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Recomendaciones para el traslado intrahospitalario de enfermos críticos
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Artículo original:
Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill
patients. Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Crit
Care 2010; 14(3): R87. [Resumen] [Artículos relacionados]
El artículo publicado por Fanara y col. analiza de forma exhaustiva el
riesgo asociado al traslado intrahospitalario (TIH) del enfermo
crítico. A través de una revisión bibliográfica extensa identifica los
principales incidentes (I) y eventos adversos (EA), así como los
factores contribuyentes asociados a dicho procedimiento. Se proponen
acciones de mejora, recomendando de forma específica el uso de un
listado de verificación previo y posterior al TIH de estos pacientes.
Introducción
La seguridad del paciente constituye una de las dimensiones clave de la
calidad asistencial. El TIH hace referencia al traslado de pacientes
dentro del hospital con el objetivo de realizar procedimientos
diagnósticos o terapéuticos, o ser transferidos a una unidad
especializada. Esta actividad, frecuente en el enfermo crítico, supone
un riesgo para la aparición de EA, especialmente elevado en los
pacientes con ventilación mecánica y/o inestabilidad hemodinámica.
La movilización del paciente crítico fuera del área de intensivos puede
producir alteraciones potenciales en los parámetros fisiológicos y
generar un estrés adicional al producir disconfort y alejar al paciente
de un ambiente seguro.
Durante el TIH, el paciente crítico debe recibir el mismo grado de
monitorización y soporte fisiológico que en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Las alteraciones deben identificarse precozmente y
tratarse de forma agresiva, manteniéndose la continuidad asistencial
ajustada a las necesidades de cada paciente.
La indicación del TIH en estos enfermos debe evaluar la relación
riesgo-beneficio de manera individualizada, contemplando las posibles
implicaciones terapéuticas derivadas del traslado en cada caso
concreto. Así la primera pregunta que deberíamos hacernos antes de
movilizar a un enfermo crítico sería: ¿Es imprescindible y necesario el
traslado de este paciente?
Epidemiología de los I y EA relacionados con el TIH
Aunque los estudios no son comparables por las diferencias
metodológicas (población, fuente de datos, terminología empleada), la
incidencia global de I y EA relacionados con el TIH alcanzaría el 68%.
La mayoría de ellos menores (alteraciones fisiológicas), clasificándose
como graves y requiriendo intervención terapéutica entre el 4,2% y el
8,9%, y llegando a la parada cardiaca entre el 0,34% y el 1,6% [1].
El estudio de Beckmann y col. analiza los incidentes y EA relacionados
con el TIH, obtenidos de un sistema de notificación voluntaria
(AIMS-ICU). De un total de 7.525 incidentes notificados durante un
periodo de 6 años, identifica 176 notificaciones con 191 incidentes
asociados a el TIH en 37 UCI. En el 61% el incidente se asoció a
problemas clínicos y organizativos, y el resto a fallos en los equipos.
En el 31% se produjo daño al paciente y 4 casos fallecieron.
Los escasos estudios multicéntricos realizados en el ámbito del enfermo
crítico no analizan de forma específica estos incidentes. Así, ni el
estudio europeo SEE ni el estudio español SYREC evalúan de forma
específica los riesgos asociados a este procedimiento.
En relación al tipo de incidente, los autores proponen clasificarlos en 6 categorías (Tabla I):
Tabla 1. Clasificación de los incidentes y eventos adversos relacionados con el TIH
1. Alteraciones cardiocirculatorias
1.1. Hipotensión e hipertensión grave
1.2. Arritmias
1.3. Parada cardiaca
1.4 Muerte
2. Alteraciones respiratorias
2.1. Hipoxemia
2.2. Broncoespasmo
2.3. Neumotórax
2.4. Extubación
2.5. Intubación selectiva
2.6. Desincronización entre paciente y respirador
3. Neurológicas
3.1. Agitación
3.2. Hipertensión endocraneal
4. Hipotermia
5. Relacionado con los equipos
5.1. Fallo suministro eléctrico o de oxígeno
6. Errores humanos
6.1. Tratamiento no adaptado a la emergencia
6.2. Error de identificación
Factores contribuyentes y factores de riesgo
Los estudios publicados identifican un número importante de factores de
riesgo que podrían contribuir o facilitar la aparición de EA
relacionados con el TIH. Los autores categorizan los principales
factores de riesgo o factores contribuyentes para la aparición de EA en
4 grupos. En la mayoría de ocasiones los factores contribuyentes serían
múltiples, a modo de factores latentes o agujeros del queso suizo
propuesto por Reason.
- Factores relacionados con el equipamiento
(factores técnicos). La mayoría relacionado con la ventilación mecánica
(70%) y vía aérea, alarmas, fallo en el suministro de gases o
eléctrico, y problemas con vías, tubos, drenajes, líneas de
monitorización, etc.
- Factores relacionados con el equipo (factores
humanos), en especial relacionados con la falta de entrenamiento,
competencias adecuadas y supervisión de los profesionales implicados en
el traslado.
- Factores relacionados con la indicación del
traslado y organizacionales (factores colectivos). Se incluirían
factores tales como la comunicación previa entre la UCI y el sitio de
destino, o la planificación y organización del traslado.
- Factores relacionados con el paciente. Serían los
menos frecuentes, con mayor impacto durante el periodo de admisión o
estabilización inicial o durante fases de desestabilización posterior
al ingreso.
Acciones de mejora
En los últimos años paneles de expertos y sociedades científicas han
establecido recomendaciones orientadas a mejorar la seguridad y el
confort de este procedimiento en el enfermo crítico. Las medidas
propuestas van encaminadas a recuperar la estabilización y homeostasis
de los pacientes, hacen énfasis en la necesidad de una estrecha
comunicación y coordinación entre profesionales y servicios
asistenciales, así como en la importancia del entrenamiento y
experiencia adaptado a las características individuales de cada
paciente y al uso de material específico. Se recomienda evaluar las
indicaciones del TIH, así como monitorizar los parámetros previos,
durante y después del procedimiento. Además se debería a través de
algún indicador evaluar la calidad de la atención ofrecida a estos
pacientes durante el TIH.
Como principales factores protectores que
limitarían o mitigarían los EA y sus consecuencias, estarían: la estandarización y protocolización del proceso, la
planificación y organización rigurosa, incluyendo listados de
verificación, el uso de equipamiento específico, la comunicación entre
los profesionales, un equipo de profesionales con experiencia y
especialización, así como accesibilidad física de estas unidades a las
áreas de urgencias y UCI [1].
Se enumeran los factores protectores o mitigantes identificados por los autores y algunos otros extraídos de otros estudios.
- Cuestionarse la indicación del traslado: como en
cualquier toma de decisiones siempre se debería evaluar de forma
específica e individualizada la relación riesgo-beneficio de trasladar
a un enfermo crítico. Deberá reflexionarse si los potenciales hallazgos
modificarán la actitud terapéutica de forma significativa, dato que
parecen situarse entre el 24 y 39%.
- Debe considerarse la posibilidad de acercar a la UCI
determinados procedimientos (traqueostomía, gastrostomía,
laparoscopia), lo que disminuiría el número de traslados necesarios,
aunque evidentemente no los eliminaría. Los avances tecnológicos ya lo
han hecho posible en algunos casos.
- Necesidad de estabilizar, en lo posible, y preparar
al enfermo crítico antes del traslado, con lo que se reduciría el
efecto de los factores del paciente en la génesis del EA.
- Anticipación, organización y planificación del TIH.
Permitirá detectar incidentes, y anticiparse a las consecuencias que
pudieran derivarse de su impacto sobre el paciente. Verificar la
disponibilidad de todos los recursos técnicos y humanos necesarios.
- Considerar la necesidad de una monitorización mínima
(ritmo cardiaco, presión arterial, pulsioximetría) o más compleja en
función de la situación clínica del paciente (ej capnografía en
pacientes con ventilación mecánica).
- Sería recomendable adaptar los recursos necesarios
categorizando a los pacientes en función de la monitorización y el
soporte terapéutico requerido.
- Grupo I: Pacientes hemodinámicamente estables, que sólo necesitan monitorización básica (TA, FC, Sat. O2 y FR).
- Grupo II: Pacientes inestables con monitorización invasiva y perfusión de aminas de soporte.
- Grupo III: Pacientes que además de lo anterior dependen de ventilación mecánica.
- Comunicación entre los profesionales y las áreas
asistenciales implicadas, con el traspaso de la información y
documentación necesaria para el manejo del paciente durante todo el
proceso.
- Competencia y entrenamiento del equipo acompañante,
especialmente en el manejo de la ventilación mecánica, vía aérea,
capnografía, aspiración de secreciones, fármacos de emergencia
incluyendo sedantes, analgésicos y relajantes musculares, y reanimación
cardiopulmonar. La simulación clínica puede ser una buena
herramienta para el entrenamiento y evaluación de estas competencias.
- Uso de material y equipamiento específicos adaptados
para el TIH del enfermo crítico. El uso de equipos de transporte
diseñados para el traslado de pacientes (camillas, respiradores de
transporte, monitores con baterías de larga duración y sistemas de
alarma específico, sistemas de sujeción de vías y drenajes) permite
disminuir el número de EA.
- Estandarización de las prácticas, a través de
protocolos específicos para el TIH adaptando las guías de practica
clínica o recomendaciones elaboradas por las sociedades científicas a
cada organización.
- Uso de listados de verificación con el objetivo de mejorar la adherencia a la práctica clínica.
- Utilidad de un registro de casos que permita evaluar la verdadera incidencia e impacto de los EA relacionados con el TIH.
- Evaluación del proceso a través de indicadores de
calidad que permitan detectar el cumplimiento de los estándares
establecidos y detectar situaciones de mejora.
Listados de verificación o check-lists
Los listados de verificación constituyen una herramienta que ha
demostrado ser efectiva para disminuir el número de EA asociados a
algunos procesos. Se basan en la evaluación de una serie de elementos
que se consideran necesarios para llevar a cabo un proceso con
seguridad. En el ámbito quirúrgico el listado de verificación ha
demostrado reducir los EA y la mortalidad en el paciente
quirúrgico. Esta medida ya ha sido ya adoptada por muchas
instituciones. En el ámbito de intensivos, la incorporación de un
listado de verificación durante el proceso de inserción de un catéter
venoso central, dentro de un programa integral de formación en
seguridad, ha demostrado ser efectivo en disminuir las bacteriemias
relacionadas con la colocación de estos dispositivos. El proyecto
Bacteriemia Zero confirma estos resultados en nuestro país.
Como recomendación final los autores proponen el uso de esta
herramienta con el objetivo de mejorar la adherencia a las
recomendaciones. Evaluaría de forma pragmática, rápida y sencilla, los
elementos que deben verificarse antes, durante y después de un TIH, y
que se han relacionado de forma más directa con el riesgo asistencial.
Incluye las acciones que deben realizarse antes del traslado, así como
las comprobaciones básicas (ABCDEF) sobre el paciente y los equipos
después del traslado. Se recomienda su aplicación de forma
conjunta por todos los profesionales implicados.
Consideraciones
La importancia de este trabajo radica en
enfatizar el riesgo asociado al TIH y ofrecer una herramienta que puede
mejorar la seguridad del mismo. Cada organización debería protocolizar
este proceso basándose en las recomendaciones existentes y adaptar
estos listados a las características específicas de cada una de ellas.
La incorporación de algunos otros elementos tales como la información
previa al paciente o la familia, o la solicitud de consentimiento
informado (en el caso de estar indicado), podría de alguna manera ser
contemplada. Si cómo enunciábamos al principio, ante un TIH, la primera pregunta
debería ser: “¿El traslado de este paciente es realmente
necesario?”, el listado de verificación debería responder a la
cuestión: “¿El traslado de este paciente es realmente seguro?”. Sólo
una respuesta afirmativa en ambos casos permitiría iniciar el proceso
con unos mínimos requisitos de seguridad. En caso negativo, se debería
reconsiderar el TIH, pudiéndose al menos temporalmente, catalogar de
“paciente no trasladable”. El contemplar la seguridad de nuestros pacientes en todos y cada uno de
los procesos es el camino inequívoco para ofrecer una atención
sanitaria basada en el principio hipocrático “antes de nada, no dañar”.
Mª Cruz Martín Delgado
Clínica Los Manzanos, Lardero.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2010.
Enlaces:
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B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellie G. Recommendations for the
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