| |
REMI envía todos sus contenidos gratuitamente por correo electrónico a más de 8.000 suscriptores. [Suscripción]
Hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha en el paciente crítico
[Versión para imprimir]
Artículo original: Pulmonary
vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care:
current and emerging options for management: a systematic literature
review. Price LC, Wort SJ, Finney SJ, Marino PS, Brett SJ. Crit Care
2010; 14(5): R169. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
La hipertensión pulmonar (HTP) y la disfunción ventricular derecha
resultante aparecen con frecuencia en el enfermo crítico, asociándose a
un peor pronóstico. La HTP “per se”
se diagnostica con frecuencia en la
UCI, pudiendo deberse a un aumento en las presiones venosas en el seno
de fallo cardíaco izquierdo o en pacientes con enfermedad vascular
pulmonar previa. Suele identificarse en el contexto de la sepsis, SDRA,
tromboembolismo pulmonar y en el postoperatorio de la cirugía
cardio-torácica. Es importante su reconocimiento, ya que implica un
aumento de la mortalidad, siendo ésta superior en el shock cardiogénico
de ventrículo derecho frente al izquierdo. Su manejo es complicado pero
con unos principios fundamentales: ajuste de la precarga de ventrículo
derecho (VD) dentro de una presión arterial sistémica adecuada,
maximizar la función del VD (soporte inotrópico, manejo de ritmo y/o
frecuencia cardíaca, sincronización A-V, uso de dispositivos de
asistencia), así como reducción de la postcarga de VD (disminución de
las resistencias vasculares pulmonares mediante vasodilatadores
pulmonares aportando una adecuada oxigenación y evitando la acidosis e
hipercapnia), y mantener una presión de raíz aórtica adecuada para
obtener una suficiente perfusión en la arteria coronaria derecha. En
esta revisión sistemática (búsqueda bibliográfica según la metodología
GRADE efectuada entre 1980 y 2010) se actualiza de manera detallada el
manejo de este cuadro en la UCI.
Resumen:
La disfunción vascular pulmonar es un término genérico que engloba
varios factores como la disfunción endotelial pulmonar, alteración de
la permeabilidad microvascular, desequilibrio en los mediadores
vasoactivos, vasoconstricción hipóxica, fracaso metabólico pulmonar,
trombosis microvascular y, en último término, el remodelado vascular. Se
define la HTP como la determinación por catéter de Swan-Ganz de una
presión media de arteria pulmonar mayor de 25 mmHg y unas resistencias
vasculares pulmonares (RVP) mayores de 240 din.s.cm -5. En el
ecocardiograma se sugiere la presencia de HTP si la presión arterial
sistólica de VD supera los 35 mmHg (siendo grave si es mayor de 50 mmHg),
pudiéndose excluir el origen en el corazón izquierdo cuando la presión
de oclusión de la arteria pulmonar es inferior a 15 mmHg o no existe
evidencia ecocardiográfica de ascenso en la presión auricular
izquierda. La disfunción de VD implica una hipocontractilidad
detectable ya sea ecocardiográficamente (distensión ventricular con
desviación del septo interventricular alterando la función del
ventrículo izquierdo (VI), disminución de la excursión sistólica del
anillo tricuspídeo o acortamiento fraccional de VD), mediante
monitorización invasiva (PVC > PAOP; PVC y RVP elevadas con gasto
cardíaco bajo, presión telediastólica de VD elevada, etc.).
Las recomendaciones de los autores son las siguientes:
1. Manejo de volumen y uso de vasopresores
- Se
aconseja una monitorización estrecha del VD, ya que la sobrecarga de
volumen puede empeorar su funcionamiento (recomendación débil, nivel de
evidencia muy bajo).
- La
noradrenalina a dosis bajas es un vasopresor eficaz en estos enfermos
(recomendación débil, nivel de evidencia bajo) al mejorar la función VD
al aumentar las resistencias sistémicas y el gasto cardíaco, a pesar de
potenciales incrementos en las RVP a altas dosis.
- La vasopresina a
dosis bajas puede ser útil en el manejo de estos pacientes con shock
refractario a tratamiento con noradrenalina con vasodilatación, p.ej.
sepsis (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).
2. Soporte inotrópico del ventrículo derecho
- La dobutamina a
bajas dosis (hasta 10 mcg/kg/min) mejora la función del VD y puede ser
útil en enfermos con aumento de RVP si bien puede reducir las
resistencias vasculares sistémicas (RVS) (recomendación débil, nivel de
evidencia bajo-moderado). La dopamina favorece la aparición de
taquiarritmias y no se recomienda en el contexto del shock cardiogénico
(recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).
- Los
inhibidores PDE III mejoran el funcionamiento del VD y disminuyen las
RVP en la disfunción vascular pulmonar aguda (DVPA), si bien es
frecuente la hipotensión arterial, requiriendo con frecuencia del
empleo de vasopresores (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).
- La
milrinona inhalada puede ser útil de cara a minimizar la hipotensión
sistémica y el desequilibrio ventilación/perfusioón en la DVPA
(recomendación débil, nivel de evidencia bajo).
- El empleo de
levosimendan puede considerarse para obtener mejoría a corto plazo en
la función del VD en pacientes con fallo biventricular (recomendación
débil, nivel de evidencia bajo).
3. Reducción de la postcarga ventricular derecha
-
Los vasodilatadores pulmonares (clásicamente divididos según su acción
vía GMP-c, prostaciclina o endotelina) reducen las RVP, mejoran el
gasto cardíaco y la oxigenación, pudiendo ser útiles cuando coexisten
la HTP y la disfunción de VD, especialmente en el postoperatorio de
cirugía cardíaca (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
-
Es preferible el empleo de vasodilatadores inhalados frente a los
intravenosos si es probable la aparición de hipotensión sistémica,
debiendo anticiparse el empleo de vasopresores (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
-
Considerar el uso de óxido nítrico como terapia a corto plazo para mejorar
los índices de oxigenación (pero no el pronóstico) en aquellos pacientes
con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (recomendación
fuerte, nivel de evidencia alto).
-
El empleo de vasodilatadores pulmonares puede ser útil en el
tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con disfunción
ventricular derecha en el SDRA (recomendación débil, nivel de evidencia
bajo).
- El sildenafilo
oral podría reducir las RVP y facilitar el destete del óxido nítrico en
pacientes postoperados cardíacos con HTP seleccionados sin efectos
adversos sobre la tensión arterial (recomendación débil, nivel de
evidencia bajo).
4. Terapia no farmacológica
- Las terapias
mecánicas, incluyendo ECMO y balón de contrapulsación podrían tener su
papel como terapia de rescate en la disfunción vascular pulmonar
reversible a la espera del tratamiento definitivo (recomendación
débil, nivel de evidencia muy bajo).
Comentario:
Esta revisión destaca que se pueden hacer algunas recomendaciones, si bien la
calidad de la evidencia es por lo general baja. Por otra parte, existe
otro importante sesgo: varias patologías se han agrupado en un solo
grupo, con las limitaciones metodológicas que ello implica, por lo que
es preciso un mayor esfuerzo investigador en esta área, especialmente
en lo concerniente al empleo en UCI de inhibidores PDE5 o antagonistas
del receptor de endotelina (eficaces para hipertensión pulmonar
idiopática) para el tratamiento de la hipertensión pulmonar.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2010.
Enlaces:
- Incidence and
prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory
distress syndrome. Osman D, Monnet X, Castelain
V, Anguel N, Warszawski J, Teboul JL, Richard C. Intensive Care Med 2009, 35: 69-76. [PubMed]
- Assessment of right ventricular function. Vieillard-Baron A. Curr Opin Crit Care 2009, 15: 254-260. [PubMed]
- Heart-lung interactions. Pinsky MR. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 528-531. [PubMed]
- Management strategies for patients with pulmonary
hypertension in the intensive care unit. Zamanian RT, Haddad F, Doyle
RL, Weinacker AB. Crit Care Med 2007;
35: 2037-2050. [PubMed]
- Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter:
impact data and complications. Hadian M, Pinsky MR.
Crit Care 2006; 10 Suppl 3: S8. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Disfunción ventricular derecha en el paciente crítico
- Sintaxis: right ventricular dysfunction AND critically ill
- [Resultados]
Palabras clave: Disfunción ventricular derecha, Hipertensión pulmonar, Pacientes críticos.
|
|
