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Guías 2010 para la Resucitación Cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitación
Principales cambios respecto a las recomendaciones de las guías de 2005 Extraído y traducido del “Resumen Ejecutivo” de la Guías 2010 del ERC.
[PDF (web SEMICYUC)]
European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive Summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert
LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Miembro del Consejo Español de RCP. 1. Soporte Vital Básico
Los cambios en soporte vital básico (SVB), desde las guías de 2005 incluyen:
- Los operadores de los teléfonos de emergencias deben
ser entrenados para interrogar a las personas que llaman, con
protocolos estrictos para obtener información. Esta información debería
centrarse en el reconocimiento de la ausencia de respuesta y la calidad
de la respiración. En combinación con la ausencia de respuesta, la
ausencia de respiración o cualquier anomalía de la respiración deberían
activar un protocolo del operador para la sospecha de parada cardiaca.
Se enfatiza la importancia de las boqueadas o “gasping” como signo de parada cardíaca.
- Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían
proporcionar compresiones torácicas a las víctimas de parada cardíaca.
Sigue siendo esencial hacer especial énfasis en aplicar compresiones
torácicas de alta calidad. El objetivo debería ser comprimir hasta una
profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia de al menos 100
compresiones/min, permitir el retroceso completo del tórax, y reducir
al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas. Los
reanimadores entrenados deberían también proporcionar ventilaciones con
una relación compresiones-ventilaciones (CV) de 30:2. Para los
reanimadores no entrenados, se fomenta la
RCP-con-sólo-compresiones-torácicas guiada por teléfono.
- Los dispositivos con mensajes interactivos durante la
RCP permitirán a los reanimadores una retroalimentación inmediata, y se
anima a su utilización. Los datos almacenados en los equipos de
resucitación se pueden utilizar para supervisar y mejorar la calidad de
la realización de la RCP y proporcionar información a los reanimadores
profesionales durante las sesiones de revisión.
2. Terapias eléctricas: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos
Cambios más importantes en las guías 2010 del ERC para las terapias eléctricas:
- Se destaca a lo largo de estas guías la importancia de la realización temprana de compresiones torácicas sin interrupciones.
- Mucho mayor énfasis en minimizar la duración de las
pausas antes y después de los descargas; se recomienda continuar las
compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador.
- Se destaca también la reanudación inmediata de las
compresiones torácicas tras la desfibrilación; junto con la
continuación de las compresiones durante la carga del desfibrilador, la
descarga de la desfibrilación se debería conseguir con una interrupción
de las compresiones de no más de 5 segundos.
- La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental,
pero en estas guías se reconoce que el riesgo de daño de un
desfibrilador es muy pequeño, sobre todo si el reanimador utiliza
guantes. La atención se centra ahora en una rápida comprobación de
seguridad para minimizar la pausa pre-descarga.
- Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del
hospital, el personal de los servicios de emergencias médicas (SEM)
debería proporcionar RCP de calidad, mientras se dispone de un
desfibrilador, se coloca y se carga, pero ya no se recomienda la
realización de forma rutinaria de un período previo de RCP (por
ejemplo, dos o tres minutos) antes del análisis del ritmo cardiaco y la
descarga. Para algunos SEM que ya han implementado completamente un
período pre-determinado de compresiones torácicas antes de la
desfibrilación a sus pautas de actuación, dada la falta de datos
convincentes que apoyen o rechacen esta estrategia, es razonable que
continúen con esta práctica.
- Si durante el cateterismo cardiaco o en el
postoperatorio inmediato tras la cirugía cardiaca se produce FV / TV,
puede considerarse la administración de hasta tres descargas
consecutivas. Esta estrategia de tres descargas, también puede ser
considerada para una parada cardiaca por FV / TV, cuando el paciente ya
esté conectado a un desfibrilador manual.
- Se estimula un mayor desarrollo de los programas de
DEA – es necesario un mayor despliegue de los DEA tanto en áreas
públicas como residenciales.
3. Soporte vital avanzado en adultos
Los cambios más importantes de las guías ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA) incluyen:
- Mayor énfasis en la importancia de las compresiones
torácicas de alta calidad mínimamente interrumpidas a todo lo largo de
cualquier intervención de SVA: las compresiones torácicas son sólo
brevemente detenidas para permitir intervenciones específicas.
- Mayor énfasis en el uso de “sistemas de rastreo y
alarma” para detectar el deterioro del paciente y permitir el
tratamiento para prevenir la parada cardiaca intrahospitalaria.
- Aumento de la atención a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial de muerte súbita cardiaca fuera del hospital.
- Eliminación de la recomendación de un período
predeterminado de resucitación cardiopulmonar (RCP) antes de la
desfibrilación extrahospitalaria tras parada cardiaca no presenciada
por los servicios de emergencias médicas (SEM).
- Mantenimiento de las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador - esto minimizará la pausa pre-descarga.
- Se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe precordial.
- La administración de hasta tres descargas rápidas
consecutivas (agrupadas) en la fibrilación ventricular / taquicardia
ventricular sin pulso (FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo
cardíaco o en el período inmediato post-operatorio tras la cirugía
cardiaca.
- Ya no se recomienda la administración de medicamentos
a través de un tubo traqueal - si no se puede conseguir un acceso
intravenoso, los fármacos deben ser administrados por vía intraósea
(IO).
- Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV /
TV, se administra 1 mg de adrenalina después de la tercera descarga,
una vez se han reiniciado las compresiones torácicas, y después cada
3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Después de la tercera
descarga también se administran 300 mg de amiodarona.
- Ya no se recomienda la utilización rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
- Se reduce el énfasis en la intubación traqueal
precoz, salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia,
con mínima interrupción de las compresiones torácicas.
- Mayor énfasis en el uso de capnografía para confirmar
y vigilar de forma continua la posición del tubo traqueal, la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación
de la circulación espontánea (RCE).
- Se reconoce el papel potencial de la ecografía en el SVA.
- Reconocimiento del potencial daño causado por la
hiperoxemia después de conseguir la RCE: una vez que se ha establecido
la RCE y la saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO2) se puede
monitorizar de forma fiable (por pulsioximetría y/o gasometría
arterial), la concentración de oxígeno inspirado se ajusta para lograr
una SaO2 de 94 - 98%.
- Mucha mayor atención y énfasis en el tratamiento del síndrome post-parada cardiaca.
- Reconocimiento de que la implementación de un
protocolo de tratamiento post-resucitación detallado y estructurado
puede mejorar la supervivencia de las víctimas de parada cardiaca tras
la RCE.
- Mayor énfasis en el uso de la intervención coronaria
percutánea primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los
comatosos) con RCE mantenida tras parada cardíaca.
- Revisión de la recomendación sobre el control de la
glucosa: en adultos con RCE mantenida tras parada cardíaca, deberían
ser tratados valores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180
mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia.
- Utilización de la hipotermia terapéutica incluyendo a
los supervivientes comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente
tanto a ritmos no-desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se
reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada
cardiaca por ritmo no-desfibrilable.
- Reconocimiento de que muchos de los predictores de
mal pronóstico aceptados en los supervivientes comatosos de una parada
cardíaca no son fiables, especialmente si el paciente ha sido tratado
con hipotermia terapéutica.
4. Tratamiento inicial de los síndromes coronarios agudos
Los cambios en el tratamiento del síndrome coronario agudo desde las guías de 2005 incluyen:
- El término infarto de miocardio-síndrome coronario
agudo sin elevación del ST (IMSEST-SCASEST) se ha introducido tanto
para el IMSEST como para la angina de pecho inestable, puesto que el
diagnóstico diferencial depende de biomarcadores, que pueden detectarse
solamente después de varias horas, mientras que las decisiones sobre el
tratamiento dependen de los signos clínicos en la presentación.
- La historia, exámenes clínicos, biomarcadores,
criterios ECG y escalas de puntuación de riesgo no son fiables en la
identificación de pacientes que pudieran ser dados de alta precozmente
de forma segura.
- El papel de las unidades de observación de dolor
torácico (UDT) es identificar, mediante repetidos exámenes clínicos,
ECG y biomarcadores, los pacientes que requieren ingreso para
procedimientos invasivos. Esto puede incluir pruebas de provocación y
en pacientes seleccionados, procedimientos de imagen como la tomografía
computarizada cardiaca, la resonancia magnética, etc.
- Deberían evitarse los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
- Los nitratos no deberían ser utilizados con fines diagnósticos.
- El oxígeno suplementario debe administrarse solamente
a los pacientes con hipoxemia, disnea o congestión pulmonar. La
hiperoxemia puede ser perjudicial en el infarto no complicado.
- Las guías para el tratamiento con ácido
acetilsalicílico (AAS) se han hecho más liberales: El AAS puede ahora
administrarse por testigos con o sin asistencia de un operador del SEM.
- Se han revisado las recomendaciones para nuevos
tratamientos anti-plaquetarios y anti-trombínicos en pacientes con
IMCEST e IM-SCASEST, según la estrategia terapéutica.
- Se desaconsejan los inhibidores de la GP IIb/IIIa antes de la angiografía / intervención coronaria percutánea (ICP).
- Se ha actualizado la estrategia de reperfusión coronaria en el infarto de miocardio con elevación del ST:
- La ICP primaria (ICPP) es la estrategia de
reperfusión preferida siempre que se realice en tiempo oportuno y por
un equipo experimentado.
- Para conseguir la ICPP en un centro especializado sin
excesivo retraso, los servicios de emergencias médicas (SEM) pueden no
realizar el traslado al hospital más cercano.
- El retraso aceptable entre el comienzo de la
fibrinólisis y el inflado del balón varía ampliamente entre 45 y 180
minutos, dependiendo de la localización del infarto, la edad del
paciente y la duración de los síntomas.
- Si la fibrinólisis fracasa debería llevarse a cabo “ICP de rescate”.
- Se desaconseja la estrategia de ICP de rutina inmediatamente después de la fibrinólisis (“ICP facilitada”).
- Los pacientes con fibrinólisis realizada con éxito,
en un hospital sin capacidad para realizar ICP, deberían ser
trasladados para angiografía y eventual ICP, realizada óptimamente 6-24
horas después de la fibrinólisis (“estrategia fármaco-invasiva").
- La angiografía, y de ser necesaria la ICP, puede ser
razonable en pacientes con recuperación de la circulación espontánea
(RCE) después de un paro cardíaco, y puede formar parte de un protocolo
post-parada cardiaca estandarizado.
- Para lograr estos objetivos es útil la creación de
redes asistenciales, que incluyan los SEM, hospitales sin capacidad de
ICP y hospitales con ICP.
- Las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes
son más restringidas: no hay evidencia para el uso rutinario de
beta-bloqueantes por vía intravenosa, salvo en circunstancias
específicas, como para el tratamiento de taquiarritmias. Por contra,
los betabloqueantes se deberían iniciar a dosis bajas sólo después de
que el paciente sea estabilizado.
- No se modifican las recomendaciones sobre el uso
profiláctico de antiarrítmicos, inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de la
angiotensina (ARA II) y estatinas.
5. Soporte vital pediátrico
Los cambios más importantes para el soporte vital pediátrico en estas nuevas guías incluyen:
- Reconocimiento del paro cardiaco: los profesionales
sanitarios no son capaces de detectar de forma fiable la presencia o
ausencia de pulso en menos de 10 segundos en lactantes o niños.
Deberían buscar signos de vida y si están seguros en la técnica, podrán
añadir la palpación del pulso para el diagnóstico del paro cardíaco y
decidir si deberían iniciar las compresiones torácicas o no. La
decisión de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De
acuerdo con la edad del niño, se puede utilizar la comprobación del
pulso carotídeo (niños), braquial (lactantes) o femoral (niños y
lactantes).
- La relación compresión-ventilación (CV) utilizada en
niños debe basarse en si están presentes uno o más reanimadores. A los
reanimadores legos, que por lo general solo aprenden técnicas con un
solo reanimador, se les debería enseñar a utilizar una relación de 30
compresiones y 2 ventilaciones, igual que en las guías de adultos, lo
que permite a cualquier persona entrenada en SVB, resucitar niños con
una mínima información adicional. Los reanimadores profesionales
deberían aprender y utilizar una relación CV de 15:2; sin embargo,
pueden utilizar la relación 30:2 si están solos, en particular si no
están consiguiendo un número adecuado de compresiones torácicas. La
ventilación sigue siendo un componente muy importante de la RCP en
paradas asfícticas. Los reanimadores que no puedan o no deseen realizar
ventilación boca-a-boca deberían ser alentados a realizar al menos RCP
con sólo compresiones.
- Se hace hincapié en conseguir compresiones de calidad
de una profundidad adecuada con mínimas interrupciones para minimizar
el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por
lo menos 1/3 del diámetro torácico antero-posterior (es decir,
aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en niños). Se enfatiza la
descompresión completa subsiguiente. Tanto para los lactantes como para
los niños, la frecuencia de compresión debería ser de al menos 100 pero
no mayor de 120/min. La técnica de compresión para lactantes consiste
en compresión con dos dedos para reanimadores individuales y la técnica
con dos pulgares rodeando el tórax para dos o más reanimadores. Para
niños más mayores, puede utilizarse la técnica de una o dos manos,
según las preferencias del reanimador.
- Los desfibriladores externos automáticos (DEAs) son
seguros y eficaces cuando se utilizan en niños mayores de un año. Para
niños de 1-8 años se recomiendan parches pediátricos o un software
específico para atenuar la descarga de la máquina a 50-75 J. Si no se
dispone de una descarga atenuada o una máquina de regulación manual,
puede utilizarse en niños mayores de un año un DEA para adultos sin
modificar. Se han referido casos de uso con éxito de DEAs en niños
menores de 1 año; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable
en un niño menor de 1 año, es razonable utilizar un DEA
(preferentemente con atenuador de dosis).
- Para reducir el tiempo sin flujo, cuando se utiliza
un desfibrilador manual, las compresiones torácicas se continúan
mientras se aplican y cargan las palas o parches (si el tamaño del
tórax del niño lo permite). Las compresiones torácicas se detienen
brevemente, una vez que el desfibrilador está cargado, para administrar
la descarga. Por simplicidad y coherencia con las guías de SVB y SVA en
adultos, se recomienda para la desfibrilación en niños una estrategia
de una sola descarga con una dosis no creciente de 4 J/kg (de
preferencia bifásica, pero la monofásica es aceptable).
- Los tubos traqueales con balón pueden ser utilizados
con seguridad en lactantes y niños pequeños y se debe comprobar su
presión de inflado. El tamaño del tubo debería ser seleccionado
mediante la aplicación de una fórmula validada.
- No está clara la seguridad y la utilidad de emplear
la presión cricoidea durante la intubación traqueal. Por lo tanto, la
aplicación de presión sobre el cricoides se debe modificar o suspender
si impide la ventilación o la velocidad y la facilidad de la intubación.
- La monitorización de dióxido de carbono espirado
(CO2), idealmente por capnografía, es útil para confirmar la posición
correcta del tubo traqueal y recomendable durante la RCP para ayudar a
evaluar y optimizar su calidad.
- Una vez que la circulación espontánea se restablece,
la concentración de oxígeno inspirado debería ajustarse para limitar el
riesgo de hiperoxemia.
- La implementación de un sistema de respuesta rápida
en un entorno de pacientes pediátricos puede reducir las tasas de
parada cardiaca y respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria.
- Los nuevos temas en las guías de 2010 incluyen
canalopatías y varias circunstancias especiales nuevas: trauma,
ventrículo único pre y post primera fase de reparación, circulación
post-Fontan e hipertensión pulmonar.
6. Resucitación de recién nacidos en el paritorio
Los principales cambios que se han efectuado en las guías de 2010 para la resucitación de recién nacidos son los siguientes:
- En recién nacidos sanos, se recomienda retrasar 1
minuto la ligadura del cordón umbilical, una vez que se ha producido el
parto. En recién nacidos deprimidos, no hay actualmente suficiente
evidencia para recomendar el tiempo adecuado de ligadura del cordón.
- La reanimación en paritorio se debe hacer con aire en
los recién nacidos a término. Si a pesar de una ventilación efectiva,
la oxigenación (idealmente guiada por oximetría) no es aceptable,
debería considerarse el uso de una concentración de oxígeno más elevada.
- En los recién nacidos prematuros, de menos de 32
semanas de gestación, en la reanimación con aire puede no alcanzarse
una adecuada saturación de oxígeno como se ve en los niños a término.
Por tanto, debe utilizarse con prudencia la mezcla aire-oxígeno (guiada
por pulsioxímetro). Si no se dispone de mezclador aire-oxígeno, se debe
utilizar el dispositivo disponible.
- A los recién nacidos prematuros, con edad de
gestación inferior a 28 semanas, se les debe cubrir hasta el cuello con
una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después
del nacimiento. La estabilización y demás cuidados se realizarán bajo
una fuente de calor radiante. La cobertura se debe mantener hasta que
se comprueba la temperatura después del ingreso en planta. La
temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC.
- La relación compresión:ventilación se mantiene en 3.1 en la resucitación cardiopulmonar en paritorio.
- Si se aprecia líquido amniótico meconial, no se
recomienda aspirar la nariz y la boca del feto, mientras la cabeza se
encuentre todavía en el periné de la madre. Si el recién nacido esta
hipotónico y en apnea, es razonable visualizar orofaringe y aspirar.
Puede ser útil la intubación traqueal y la aspiración si se dispone de
personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de
intubación es prolongado o sin éxito, debe iniciarse la ventilación con
mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.
- Si es necesario administrar adrenalina la vía
recomendada es la intravenosa a una dosis de 10-30 microgramos kg-1. Si
se utiliza la vía traqueal, es probable que se necesite una dosis de
50-100 microgramos Kg-1 para obtener un efecto similar al de 10
microgramos kg-1 por vía intravenosa.
- La detección de dióxido de carbono espirado, junto
con la evaluación clínica, se recomienda como el método más fiable para
confirmar la colocación adecuada del tubo traqueal en neonatos con
circulación espontánea.
- En los recién nacidos a término o casi a término con
encefalopatía hipóxico - isquémica de evolución moderada a grave,
cuando sea posible, debería plantearse la hipotermia terapéutica. Esto
no afecta a la resucitación inmediata, pero es importante para el
cuidado post-resucitación.
7. Principios de la formación en resucitación
Las cuestiones clave identificadas por el
grupo de trabajo de Formación, Implementación y Equipos (FIE) del
Comité Internacional de Unificación en Resucitación (ILCOR) durante el
proceso de evaluación de la evidencia de las Guías 2010, son:
- Las intervenciones formativas deberían ser evaluadas
para asegurar que consiguen fiablemente los objetivos de aprendizaje.
El fin es garantizar que los alumnos adquieran y retengan las
habilidades y conocimientos que les capacitarán para actuar
correctamente en paradas cardiacas reales y mejorar el pronóstico de
los pacientes.
- Los cursos cortos de auto-instrucción con
video/ordenador, con mínima o ninguna ayuda de instructor, combinado
con ejercicios prácticos manuales se pueden considerar como una
alternativa eficaz a los cursos de soporte vital (RCP y DEA) dirigidos
por un instructor.
- Idealmente todos los ciudadanos deberían ser
entrenados en RCP estándar que incluya compresiones y ventilaciones.
Sin embargo, hay circunstancias en que la formación en RCP con solo
compresiones es apropiada (p.e. el entrenamiento en oportunidades con
tiempo muy limitado). Las personas formadas en RCP con solo
compresiones deben ser alentadas a aprender RCP estándar.
- Los conocimientos y habilidades en soporte vital
básico y avanzado se deterioran en tan poco tiempo como tres a seis
meses. El uso de evaluaciones frecuentes permitirá identificar aquellos
individuos que requieren entrenamiento de refresco para ayudar a
mantener sus conocimientos y habilidades.
- Los dispositivos de RCP con avisos o interactividad
mejoran la adquisición y retención de habilidades y deberían
considerarse para el entrenamiento en RCP de legos y profesionales de
la salud.
- Un mayor énfasis en las habilidades no técnicas
(HNT), tales como el liderazgo, el trabajo en equipo, la gestión de
tareas y la comunicación estructurada ayudará a mejorar la realización
de la RCP y la atención al paciente.
- Para ayudar a mejorar el equipo de resucitación y el
rendimiento individual, se deberían utilizar reuniones de equipo para
planificar los intentos de resucitación, y reuniones de resultados
basadas en el desempeño durante intentos de resucitación simulados o
reales.
- La investigación sobre el impacto del entrenamiento
en resucitación sobre el pronóstico de los pacientes reales es
limitada. Aunque los estudios en maniquí son útiles, debería alentarse
a los investigadores a estudiar y comunicar el impacto de
intervenciones formativas sobre el pronóstico de los pacientes reales.
Extraído y traducido del “Resumen Ejecutivo” de la Guías 2010 del ERC.
European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive Summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert
LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Miembro del Consejo Español de RCP.
Enlaces:
- European Resuscitation Council
- International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
- Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC
- Consejo Español de RCP
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