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Shock séptico: nuevos instrumentos para mejorar el cumplimiento de su resucitación guiada y mortalidad
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Artículo original:
Septic shock: A multidisciplinary response team and weekly feedback to
clinicians improve the process of care and mortality. Schramm GE,
Kashyap R, Mullon JJ, Gajic O, Afessa B. Crit Care Med 2011; 39(2):
252-258. [Resumen] [Artículos relacionados].
Introducción: El
cumplimiento de las guías sobre sepsis [1, 2] dista mucho de ser
elevado, pese a programas educativos realizados fuera [3] y
dentro de España [4, 5]. El objetivo de este estudio fue comprobar si un
programa educativo y de actuación en tres fases, mejoraba la
aplicación de las guías sobre resucitación de sepsis.
Resumen:
Estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo entre 2007 y 2009 en una
UCI norteamericana universitaria y terciaria. Los pacientes objetivo
fueron aquellos con sepsis grave y shock séptico. Se realizó un
programa en tres fases de 12 meses cada una: 1) educación sobre
fisiopatología de sepsis, guías, y elaboración de protocolo de
tratamiento de resucitación inicial (ordenes informatizadas y folletos)
guiado por intervenciones, y no por objetivos, para el
reconocimiento diario y cuidado precoz de enfermos sépticos; 2) rondas
semanales de revisión de casos, refuerzo de estrategias y mejora de las
acciones de acuerdo a sugerencias del staff; 3) creación de un equipo
de respuesta rápida multidisciplinar dentro de la propia UCI, sin
aumento de personal, para llevar a cabo las 7 medidas
establecidas en el paquete de las guías clínicas. Se atendieron 984
procesos (94% shock sépticos). El cumplimiento de todas las medidas en
las diferentes fases fue 12,7%, 37,7% y 53,7% (P < 0,001). La
mortalidad disminuyó también secuencialmente: 30,3%, 28,3% y 22%
respectivamente (P = 0,029).
Comentario:
Este trabajo, aparte de lograr con nuevos instrumentos, como la
evaluación semanal, la ejecución de resucitación en sepsis más alta
publicada, es importante porque se fija unos objetivos guiados por las
actuaciones, y no por el cumplimiento de objetivos hemodinámicos. Esta
distinción (Tabla I), es metodológicamente básica para evaluar el
cumplimiento “real” a pie de cama de los paquetes terapéuticos de las
guías, y no enmascararlo con el logro o no de parámetros no siempre
alcanzables por la gravedad de la infección. Es interesante que, a
pesar del bajo porcentaje de mortalidad basal de los pacientes, aún es
posible mejorar con estos procedimientos. Como puntos débiles reseñar
que su aplicación en nuestro entorno necesitaría adaptación por
problemas logísticos y de tiempo. No se especificó qué inotrópicos se
eligieron, ni el tiempo de transferencia de los enfermos a la UCI.
Finalmente no se estudió qué medidas concretas fueron las de mayor peso
sobre la mortalidad. No obstante, el estudio es un ejemplo de cómo
implementar medidas imaginativas, progresivas y realistas que se
centren en el proceso de cuidado más que en lograr objetivos a veces
irrealizables.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2011.
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Objetivos hemodinámicos clásicos
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Objetivos por proceso en este estudio
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Intervenciones sistémicas
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Medir lactato sérico
Antibióticos profilácticos en la 1ª hora
Cultivos antes de los antibióticos
Considerar Proteína C activada
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Volemia
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PVC ≥ 8 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/h
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Cristaloides (1000 ml) o coloides (500 ml) en bolo en 30 minutos |
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Estado hemodinámico
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PAM ≥ 65 mm Hg
SvcO2 ≥ 70%
SvmO2 ≥ 65%
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Noradrenalina o dopamina si PAM < 65 mm Hg
Hidrocortisona si hipotensión refractaria
Transfusión si Hto < 30%
Inotrópicos si Hto ≥ 30%
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Enlaces:
- Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines
for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP,
Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus
DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey
M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson
BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Crit Care Med
2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
- International Health Improvement Institute. Medidas para el control
de la sepsis. [Enlace] Accedida el 29 de enero de 2011.
- The
Surviving Sepsis Campaign: results of an
international guideline-based performance improvement program targeting
severe sepsis. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT,
Marshall JC, Bion J, Schorr C, Artigas A, Ramsay G, Beale R, Parker MM,
Gerlach H, Reinhart K, Silva E, Harvey M, Regan S, Angus DC; Surviving
Sepsis Campaign. Crit Care Med 2010; 38(2): 367-374. [PubMed]
- Improvement
in process of care and outcome after a
multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R,
Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J,
Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis
Study Group. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed]
- Impact
of the Surviving Sepsis
Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic
shock patients: results of a three-year follow-up quasi-experimental
study. Castellanos-Ortega A, Suberviola B, García-Astudillo LA, Holanda
MS, Ortiz F, Llorca J, Delgado-Rodríguez M. Crit Care Med 2010; 38(4):
1036-1043. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
-
Enunciado: sepsis, protocolos terapéuticos, cumplimiento de guías
-
Sintaxis: Sepsis AND guideline AND (compliance OR improvement)
- [Resultados]
Palabras clave: Sepsis, mortalidad, evaluación por proceso, protocolos clínicos.
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