Artículo original: Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA; the Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Lancet Infect Dis 2011; 11(3): 181-189. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicaron en 2005 una guía clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial [1]. En ella, la elección del tratamiento empírico está determinada por la existencia o no de factores de riesgo para que la neumonía sea causada por microorganismos multirresistentes. El objetivo de este estudio es comprobar como la adherencia a esta guía afecta al pronóstico de los pacientes.

Resumen: Tras una iniciativa para mejorar la adherencia a las guías en la que participaron las UCI de cuatro centros académicos, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes ingresados que estuvieron en riesgo de neumonía por microorganismos multirresistentes y fueron tratados empíricamente, los cuales fueron estratificados según su gravedad (mediante SOFA, APACHE II y CPIS) y seguidos hasta el alta, la muerte o el día 28. Se clasificó como fallo de cumplimiento la falta de uso de antibioterapia dual para gramnegativos y la falta de cobertura antibiótica para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En los 303 pacientes incluidos, las recomendaciones de la guía se siguieron en 129 (42,5%). En  este grupo, la mortalidad antes del día 28 fue del 34% en comparación con el 20% de los 174 en que no se siguieron. Se perdieron  5 y 7 pacientes respectivamente en el seguimiento. La supervivencia estimada en el día 28 fue del 65% en el grupo en que se cumplió la guía y del 79% en el grupo en que no se cumplió. Esta diferencia persistió tras el ajuste para la gravedad. La mediana de la duración de la ventilación mecánica y de la estancia no difirieron entre los dos grupos. En los pacientes en los que el patógeno llegó a ser identificado, el tratamiento empírico resultó ser adecuado en el 81% de los casos del grupo de cumplimiento y en el 85% del grupo de no cumplimiento.

Comentario: Aunque estos resultados puede parecer que ponen en duda la utilidad de las guías de práctica clínica, hay que hacer algunas consideraciones. La efectividad de la antibioterapia empírica se basa más en el estrecho conocimiento de la flora bacteriana local que en la aplicación de unas guías que forzosamente solo pueden dar unas directrices generales. En este estudio se demuestra que este conocimiento era adecuado en todas las UCI participantes (más del 80% de antibioterapia adecuada en los dos grupos). Además, algunas de las medidas propuestas por esta guía y utilizadas en el estudio como indicador de cumplimiento, como la doble antibioterapia para gramnegativos, se basan más en la necesidad de aumentar la probabilidad de acierto que en la eficacia de la combinación contra esos microorganismos. No obstante, puede que sea necesaria una revisión de esta guía y, sobre todo, en hacer hincapié sobre la necesidad de conocer la flora local.