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El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave
[Versión para imprimir]
Artículo original: An
updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on
proning in ARDS and acute lung injury. Abroug F, Ouanes-Besbes L,
Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. Crit Care 2011; 15(1): R6. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La
lesión pulmonar aguda (LPA), es una entidad compleja con diferentes
etiología y muy diferentes niveles de gravedad. Se habla de LPA en
pacientes con factores de riesgo y que únicamente tienen discretos
infiltrados radiológicos bibasales con alteración moderada de la
oxigenación, mientras que hay pacientes que presentan abigarrados
infiltrados pulmonares bilaterales con alteración muy grave del
intercambio gaseoso. En general en los ensayos clínicos se
utilizan los criterios de LPA y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para la inclusión de
pacientes, lo que hace que se mezclen estas poblaciones y que sus
resultados no sean los esperados. Por diferentes motivos, es complicado
conseguir un reclutamiento importante de pacientes en ensayos clínicos
de SDRA grave. En diferentes ensayos y metanálisis, se ha mostrado una
tendencia a un beneficio del empleo del decúbito prono en los pacientes
con SDRA grave, por ello los autores plantean esta actualización de un
metanálisis incluyendo estudios con aleatorización de los pacientes con
SDRA en el estadío de hipoxemia grave.
Resumen:
En el
metanálisis (realizado con modelo de efectos aleatorios) se incluyen 7
estudios, de los que 4 aleatorizan SDRA con hipoxemia grave y empleo
concomitante de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón. En
este grupo de estudios, el empleo de la posición de decúbito prono se
asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte(OR 0,71; IC
95% 0,5-0,99; P = 0,048; NNT 11). Cuando se analiza el efecto
incluyendo
los pacientes menos graves, se pierde este efecto sobre la mortalidad
(OR 0,91; IC 95% 0,75-1,1; P = 0,39; I2 = 0%)
Comentario: La
ventilación de los pacientes con LPA-SDRA ha sido evaluada en varios
ensayos clínicos en diferentes fases de la enfermedad y con diferentes
niveles de gravedad. Podemos afirmar que hay evidencia suficiente como
para apoyar su uso en pacientes con hipoxemia refractaria o grave
(Tabla 1). El decúbito prono produce una mejoría en la oxigenación de
los pacientes, y ahora sabemos que en los casos más graves (PaO2/FiO2
inferior a 150) se asocia con una reducción en su mortalidad.
Seguramente nunca vayamos a poder tener un artículo aleatorizado de
pacientes con estas características en el que se demuestre directamente
este beneficio, dado que es muy importante el apoyo financiero a
la investigación, que desgraciadamente en el caso del empleo del prono
es muy difícil de obtener. Este tipo de estudios compiten en general
con estudios farmacológicos que tienen fuentes privadas de
financiación.
Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.
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Tabla I. Metanálisis recientes que estudian el efcto de la posición prono en pacientes con lesión pulmonar aguda
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- Abroug F, Ouanes-Besbes L,
Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on
proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care 2011; 15(1): R6.
- Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard
L: The effect of prone positioning in acute respiratory distress
syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty
and recommendations for research. Intensive Care Med 2008; 34:1002-1011.
- Alsaghir AH, Martin CM: Effect of prone
positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a
meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-609.
- Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F,
Guerin C, Mancebo J: Prone positioning improves survival in severe
ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis.
Minerva Anestesiol 2010; 76: 448-454.
- Kopterides P, Siempos, II, Armaganidis A: Prone
positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of
randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24: 89-100.
- Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F,
Adhikari NK, Latini R, Pesenti A, Guerin C, Mancebo J, Curley MA,
Fernandez R, Chan MC, Beuret P, Voggenreiter G, Sud M, Tognoni G,
Gattinoni L: Prone ventilation reduces mortality in patients with acute
respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and
meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36: 585-599.
- Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NK: Effect
of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in
patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 1153-1161.
- Tiruvoipati R, Bangash M, Manktelow B, Peek GJ:
Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute respiratory
failure: a meta-analysis. J Crit Care 2008; 23: 101-110.
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Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, SDRA, Decúbito prono, Mortalidad.
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