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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 3. Vol 3 nº 4, abril 2003.
Ana de Pablo Hermida, Eduardo Palencia Herrejón, Nieves de
Lucas García
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Muerte súbita reanimada en la vía pública
2ª parte: intervenciones realizadas en el
hospital
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Varón de 56 años con antecedentes de
etilismo activo, hipertensión arterial y fibrilación auricular en
tratamiento con digitálicos y anticoagulación oral. Dos meses antes
del episodio actual fue atendido en el Servicio de Cardiología por
un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Durante el ingreso
se realizó ecocardiograma, que mostraba hipertrofia moderada
de ventrículo izquierdo con fracción de eyección severamente
deprimida (25%); disfunción sistólica severa de ventrículo derecho y
moderada dilatación de ambas aurículas. Se llevó a cabo
coronariografía diagnóstica en la que se apreciaron lesiones no
significativas en OM1 y bisectriz.
Cuando acudía al Centro de Salud, por
molestias que la familia no sabe precisar, sufre parada
cardiorrespiratoria, recibiendo soporte vital básico desde el primer
momento y avanzado antes de 10 minutos. El primer ritmo objetivado
es fibrilación ventricular, pasando a taquicardia supraventricular
tras dos choques eléctricos y un total de 15 minutos de reanimación,
siendo trasladado al hospital en ritmo sinusal estable y con TA
mantenida, sedado, relajado y en ventilación mecánica, recibiendo
una perfusión de dopamina que se suspende al ingreso en UCI. En el
electrocardiograma realizado al ingreso se aprecia elevación
de ST mayor de 2 mm. en V1-V4
(figura 1):
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Figura 1 (falta la derivación V5): elevación del ST de V1 a V4, V3 >
V2 > V1. (pulse sobre el ECG para ver su imagen ampliada 94K). |
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Trasladado a la sala de hemodinámica, se realizó coronariografía urgente. Pese a los hallazgos
ECG
sugestivos de infarto anterior, junto a las lesiones ya conocidas se
apreció oclusión aguda de coronaria derecha no dominante
implantándose un stent a ese nivel (figuras 2 a 4):
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Figura 2: obstrucción |
Figura 3: balón |
Figura 4: flujo TIMI 3 |
El electrocardiograma
postcateterismo mostraba descenso de ST en II y aVF, elevación en V1
y V2 menor de 1 mm, T negativa en II, III y aVF, y
muy negativa en V3-V6 (figura 5):
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Figura 5: descenso del ST en II y aVF, elevación en V1 y V2 menor de
1 mm, T negativa en II, III y aVF, y muy negativa en V3-V6. (pulse
sobre el ECG para ver su imagen ampliada 84K). |
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Se aplicó protocolo de hipotermia,
manteniéndose al enfermo a 33ºC durante 12 horas, bajo
sedación profunda y parálisis muscular. Como complicaciones del procedimiento
presentó únicamente bradicardia sinusal y alargamiento del QT, ambos
sin consecuencias y que
desaparecieron tras el calentamiento. 24 horas después de la parada
cardiorrespiratoria se pudo extubar al paciente, que se encontraba
parcialmente desorientado en tiempo y espacio pero sin otros signos de
daño neurológico. 48 horas más tarde se trasladó a planta de
cardiología, consciente y orientado, presentando como única secuela
amnesia de los primeros días de ingreso. |
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Pregunta nº 5:
¿cómo se explicarían los hallazgos del ECG en
relación con la coronariografía?
[Respuesta comentada]
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El paciente tiene un infarto anterior con coronaria
izquierda normal
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Los cambios ECG son secundarios a lesión miocárdica
por los choques eléctricos
-
Los hallazgos son incongruentes; el ECG debe
corresponder a otro paciente
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El paciente tiene un infarto de ventrículo derecho
Pregunta nº 6: ¿Cuál es la principal medida terapéutica que se debe
instaurar en un enfermo recuperado de una parada cardiorespiratoria de la
que se sospecha un origen isquémico?
[Respuesta comentada]
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Revascularización coronaria
mediante ACTP si hay acceso a ella
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Revascularización coronaria
mediante fibrinolisis como primera elección y ACTP de rescate si fuera
necesario
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Revascularización coronaria
mediante ACTP o fibrinolisis indistintamente
-
Intaurar inmediatamente
hipotermia, postponiendo la posible revascularización hasta el
recalentamiento posterior
Pregunta nº 7:
¿cuál es el papel de la hipotermia tras la resucitación cardiopulmonar?
[Respuesta comentada]
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La hipotermia moderada está indicada en los
pacientes resucitados tras sufrir fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso que permanecen en coma
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La hipotermia moderada está indicada en todos los
casos de paro cardiaco que permanecen en coma, independientemente del
ritmo encontrado inicialmente
-
La hipotermia debe considerarse todavía un
tratamiento experimental
-
Los riesgos de la hipotermia contrarrestan su
posible efecto beneficioso
Ana de Pablo Hermida*
Eduardo Palencia Herrejón*
Nieves de Lucas García**
*Servicio de Medicina Intensiva Hospital Gregorio Marañón, Madrid
**SAMUR-Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2003. Participa enviando tus imágenes;
no es necesario que sean casos raros, sino más bien al contrario, son
preferibles aquéllos de los que se aprenda algo con aplicación práctica. Puedes limitarte a enviar las
imágenes con el resumen de la historia clínica o redactar también las
preguntas con las respuestas comentadas. Envía
tu comentario para su publicación |
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