Mensaje

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 5. Vol 3 nº 5, mayo 2003.
Patricia Santa Teresa Zamarro,
Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/casos/caso5/REMIC005.htm

Embolia pulmonar "masiva"

Hombre de 75 años, con antecedentes de enfisema pulmonar, que acudió al hospital tras sufrir síncope, presentando disnea de reposo e hipotensión al recuperar conciencia.

A su llegada a urgencias se encontraba consciente, sudoroso, taquipneico, con hipotensión que requirió la administración de dopamina a dosis beta, hipoxemia e hipercapnia. En el ECG se observó ritmo sinusal con sobrecarga de cavidades derechas y bloqueo incompleto de rama derecha, que no existía en ECG previos. Se realizó TC torácica helicoidal, en la que se visualizaron imágenes de trombo en ambos troncos pulmonares y arterias lobares bilaterales (figura 1), así como una imagen "en silla de montar" entre ambos troncos arteriales pulmonares (figura 2), sobre un parénquima pulmonar muy dañado, con enfisema bulloso (figura 3) y fibrosis pulmonar importantes (figura 4).

Se administró un bolo de 10 mg de rt-PA seguido de 90 mg en perfusión continua durante dos horas, presentando (a falta de 10 mg) hemoptisis y hematomas en miembros superiores, por lo que se decidió interrumpir en ese momento la fibrinolisis y empezar tratamiento con heparina a dosis anticoagulantes. Pasadas 48 horas el enfermo presentó empeoramiento de la insuficiencia respiratoria; se realizó ecocardiograma, que mostró un ventrículo derecho hipertrófico, dilatado e hipocontráctil con una PSAP de 55 mmHg, planteándose la necesidad de fibrinolisis de rescate o trombectomía endovascular, y planificándose para el día siguiente este último procedimiento. Previamente a dicha intervención se realizó nueva TC helicoidal, que mostró una evolución favorable con respecto al previo, con imágenes de trombo residual en arterias segmentarias pero no en arterias principales o lobares, por lo que se suspendió la trombectomía endovascular y se continuó con anticoagulación al atribuir el cuadro clínico al importante enfisema que presentaba el paciente. Tras doce días de ingreso en UCI el enfermo fue trasladado a planta y poco después fue dado de alta hospitalaria.

Preguntas de autoevaluación:

Pregunta nº 1: Respecto al tratamiento de primera elección de este paciente, ¿cuál de las siguientes opciones es la más correcta?

a) Anticoagulación con heparina

b) Fibrinolisis inmediata con rt-PA seguida de anticoagulación con heparina

c) Trombectomía quirúrgica

d) Fragmentación endovascular del trombo y fibrinolisis local

Pregunta nº 2: Respecto al uso de fibrinolíticos en el TEP, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?

a) La administración de bolo de rt-PA es más efectiva que la infusión durante dos horas

b) El rt-PA reduce la mortalidad en mayor medida que la urokinasa o la estreptokinasa

c) Los fibrinolíticos producen una lisis del trombo más rápida que la anticoagulación

d) La tasa de complicaciones hemorrágicas de los fibrinolíticos es en la embolia pulmonar similar a la de la anticoagulación con heparina

Pregunta nº 3: Respecto las diferentes estrategias terapéuticas en el TEP, ¿cuál de las siguientes opciones es verdadera?

a) Existe amplio consenso en la indicación de fibrinolisis en el TEP estable en pacientes con enfermedad cardiaca o respiratoria previa

b) Se ha demostrado una disminución de la mortalidad en el TEP submasivo tratado con fibrinolíticos respecto a la anticoagulación

c) La fragmentación mecánica solo está indicada cuando existe contraindicación para la fibrinolisis

d) La colocación de filtro en vena cava inferior está indicada en el TEP recurrente a pesar de una correcta anticoagulación