Respuesta
Agradecemos al Dr. Saúl el interés mostrado en el caso
que presentamos, así como sus comentarios al respecto.
Nuestro caso fue enviado a la sección de "Diagnóstico
Visual" de la revista por lo característico del aspecto que presentan los
enfermos con este diagnóstico, hoy infrecuente en nuestro medio, de modo
que hemos creído útil mostrar las imágenes, creyendo que pueden ayudar a
identificar la enfermedad a personas que, como nosotros, tengan poca
experiencia en su manejo; a buen seguro la angina de Ludwig será un
diagnóstico que contemplaremos cada vez que atendamos en lo sucesivo a
enfermos con inflamación submandibular (ver
imágenes en Google; son todas muy parecidas).
Nuestro paciente presentó un curso fulminante que no
hemos encontrado descrito en otras publicaciones recientes, que achacamos
a la gravedad de sus enfermedades concomitantes, y, dada su rápida evolución, no se pudieron completar en él algunas
exploraciones que sin duda hubieran resultado de interés. Resultan en
especial frustrantes la ausencia de diagnóstico microbiológico,
posiblemente por la antibioterapia recibida antes de quedar a nuestro
cargo, y la renuncia por nuestra parte a repetir las pruebas de imagen cuando el enfermo
estaba ya en situación terminal. Estos hechos, la mala evolución del caso
y la incompleta documentación del mismo, no nos han hecho desistir de lo
que creemos es un diagnóstico visual digno de ser presentado.
Las dos cuestiones que plantea el Dr. Saúl en su comentario son
pertinentes, y abordan no solo dos, sino los tres aspectos más importantes del
tratamiento de las infecciones cervicales profundas: el control de la vía
aérea, el papel de la
cirugía, y la elección del tratamiento antibiótico.
Ludwig describió la enfermedad que recibe su nombre en
1836 como una celulitis gangrenosa rápidamente progresiva, que afecta al
área submandibular, es habitualmente bilateral, se extiende por
contigüidad más que por vía linfática, y muestra muy escasa tendencia a la
formación de abscesos. De muy elevada mortalidad en la era preantibiótica,
se conoce desde entonces el riesgo de conducir a asfixia por obstrucción
de la vía aérea superior, y fue por este motivo y no otro que se propuso
la descompresión quirúrgica como medida necesaria para reducir la
mortalidad, en una época en que la enfermedad era mucho más frecuente que
hoy, los medios para vigilar al enfermo más limitados y las técnicas de
control de la vía aérea más rudimentarias (1).
La cirugía descompresiva consiste en la incisión a
varios niveles, principalmente submentoniano, submandibular lateral y
sublingual (esta última por vía intraoral), con desbridamiento y
colocación de drenajes tipo Penrose; estas incisiones, que se pueden
realizar con anestesia local, permiten mejorar la anatomía deformada de la
vía aérea orofaríngea al permitir el descenso de la base de la lengua y el
suelo de la boca a una posición anteroinferior más funcional, y
posiblemente contribuyen a limitar la propagación de la infección por
anaerobios.
La necesidad de este abordaje quirúrgico,
imprescindible en la era preantibiótica y recomendado en la literatura
anterior a los años ochenta como un axioma, ha sido puesta en cuestión
posteriormente, y en la actualidad (en las últimas décadas) son abrumadora mayoría las
publicaciones que recomiendan un manejo
selectivo, y presentan series de casos que han sido tratados con éxito de
manera conservadora (2, 3).
En la actualidad la
actitud que parece más razonable es el manejo instrumental y no quirúrgico
de la vía aérea, y la cirugía de drenaje en los casos en que se demuestra
fluctuación, o cuando en la TC se encuentran abscesos o imágenes de gas.
Algunos autores van más allá, recomendando incluso el tratamiento
conservador "vigilado" en presencia de abscesos, y reservando la cirugía
solo para cuando la evolución es desfavorable con tratamiento antibiótico. En nuestra opinión, el abordaje
quirúrgico sistemático solo puede estar justificado en circunstancias en
que no se pueda garantizar un adecuado control de la vía aérea (lugares
donde no existan Unidades de Vigilancia Intensiva, o no exista personal
adiestrado en el manejo de la vía aérea difícil, o se carezca de recursos
materiales
para el control de la vía aérea), o cuando
no se pueda evaluar la naturaleza y extensión del proceso inflamatorio
mediante la realización de tomografía computerizada. En estos casos, lo
recomendable es realizar las incisiones exploratorias y descompresivas
descritas anteriormente en los espacios
sublingual y submandibular, y quizá también latero y retrofaríngeos. Esta
exploración es cruenta y creemos que pocas veces necesaria.
Con respecto a la selección del tratamiento
antibiótico, no se puede dejar de destacar que es de suma importancia
conseguir la cobertura precoz del o los gérmenes implicados en el proceso
infeccioso: en una infección grave no podemos correr el riesgo de dejar
sin cubrir ningún patógeno potencial. Hay pocos indicadores clínicos de
cuáles pueden ser los gérmenes implicados, pero entre ellos figuran la
puerta de entrada de la infección (más a menudo odontogénico, en nuestro
caso una herida en la cara externa del labio inferior), la presencia de
hospitalización previa (que hace más probables los estafilococos y los
bacilos gram negativos, incluyendo gérmenes multiresistentes), y la
existencia de gas en las pruebas de imagen (que orienta a la presencia de
gérmenes anaerobios). En algunas series el Staphylococcus aureus o
epidermidis son los gérmenes causales de angina de Ludwig más
frecuentes (4), y en casi todas ocupa los primeros puestos, por lo que su
cobertura debe ser obligada en todos los casos; en pacientes no
hospitalizados, o cuando la puerta de entrada de la infección es una
infección dentaria, la clindamicina es probablemente una cobertura
suficiente frente a dicho germen. En nuestro paciente, que había estado
ingresado en el hospital recientemente durante una larga temporada, que
tenía una puerta de entrada labial y no dentaria, en el que no se
encontraron abscesos ni gas en la tomografía computarizada, nos pareció
necesario añadir a la cobertura para gérmenes gram positivos y anaerobios,
una mayor cobertura frente a bacilos gram negativos, como la que brinda la
asociación piperacilina-tazobactam, y de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (muy frecuente en nuestro hospital), con
vancomicina.
Finalmente, queremos señalar que en este caso, como en
tantos otros, con una evolución tan desfavorable, nos asaltaron las dudas
acerca de si lo que estábamos haciendo era lo más correcto, o si debíamos
haber actuado de forma distinta, y es seguro que en el próximo caso nos
ocurrirá lo mismo; es la experiencia repetida de cuantos trabajamos a pie
de cama y con enfermos críticos; seguramente esa es la grandeza, más que
la miseria, de nuestra profesión. El otorrinolaringólogo, que en un primer
momento tuvo claro que la intervención quirúrgica era innecesaria, a la
mañana siguiente, y con el paciente ya a punto de fallecer, vino no solo a
interesarse por el caso, sino a participarnos de sus dudas y de su
disposición a decidir entre ambos lo que consideráramos mejor para el
paciente. Y eso nos hizo quedarnos tranquilos, pensando que un equipo de
profesionales habíamos trabajado en el mejor interés del paciente.
Enlaces:
-
Marple BF. Ludwig angina. A review of current airway
management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 596-598. [Resumen
Medline]
-
Moreland LW, Corey J, McKenzie R. Ludwig's angina:
report of a case and review of the literature. Arch Intern Med 1988; 148:
461-466. [Resumen
Medline]
-
Plaza Mayor G, Martinez-San Millan J, Martinez-Vidal A.
Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate?. Head
Neck 2001; 23: 126-133. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a
retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110:
1051-1054. [Resumen
Medline]
Ana de Pablo Hermida, Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo 2003.
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