ISSN: 1578-7710

  Vía aérea en el traumatizado
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 6. Vol 2 nº 12, diciembre 2002.
Autor: Nieves de Lucas García

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Intubación en la asistencia inicial al traumatizado grave
 

Directrices de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), y la Brain Trauma Foundation (BTF); curso de soporte vital avanzado en trauma (ATLS) del American College of Surgeons.

La intubación orotraqueal con premedicación se asocia a menos complicaciones y más éxitos que la intubación orotraqueal sin premedicación y la intubación nasotraqueal

 
Indicaciones de la intubación


La “Eastern Association for the Surgery of Trauma”  (EAST), basándose en una amplia revisión bibliográfica, considera que el paciente traumatizado precisa intubación traqueal en las siguientes circunstancias (recomendación de nivel 1): obstrucción de vía aérea, hipoventilación, hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario), deterioro cognitivo severo (GCS< 8), parada cardiaca, shock hemorrágico grave e inhalación de humos.

Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos para el soporte vital avanzado en el paciente traumatizado (ATLS) añaden otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la vía aérea, como son la protección de broncoaspiración de sangre o vómito, las fracturas faciales, la actividad convulsiva persistente, el hematoma en cuello, la lesión traqueal o laríngea y el estridor.

Las  guías 2000 para RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia (AHA e ILCOR) indican la intubación en una circunstancia más que podría dar lugar a debate: el trauma torácico (por ejemplo: contusión pulmonar, trauma penetrante). El trauma torácico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que retrasos innecesarios en la asistencia quirúrgica, acarrean con frecuencia la muerte del paciente por complicaciones tales como el taponamiento cardiaco o la exanguinación. En el trauma torácico penetrante la necesidad de intubación traqueal debería valorarse entonces cuidadosamente buscando indicaciones “de nivel 1”.

 

Dificultades en la intubación


Al establecer o mantener la vía aérea se debe tener precaución para evitar los movimientos excesivos de la columna cervical, sin hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Esto puede llevarse a cabo con el apoyo a la intubación de un asistente que mantenga alineada la columna cervical. La intubación puede ser técnicamente difícil por las causas que concurren en cualquier intubación (artritis severa de columna cervical, cuello corto musculoso...) u otras, como las lesiones traumáticas faciales o cervicales. La oclusión esofágica por presión cricoidea es una maniobra útil para prevenir la broncoaspiación y proporcionar una mejor visualización de la vía aérea.

En caso de fractura de laringe no diagnosticada o si existe rotura incompleta de la vía aérea, la intubación puede precipitar la obstrucción total o la ruptura completa de la vía aérea, incluso cuando no existían hallazgos clínicos (ronquera, enfisema subcutáneo o fractura palpable) que sugirieran esta posibilidad. Si es posible detectar la situación, puede ser útil la intubación guiada por un endoscopio flexible, si está rápidamente disponible. En caso de intubación fallida estaría indicada la realización de una traqueotomía de emergencia.

 

Métodos de intubación


Intubación orotraqueal (IOT) frente a intubación nasotraqueal (INT)

La EAST considera con nivel 1 de recomendación como método de elección de intubación en el paciente traumatizado la IOT guiada por laringoscopia. La documentación que revisa parece concluyente al respecto.

En su revisión encuentra los siguientes porcentajes de fallos en la intubación de emergencia (en orden decreciente):  IOT con premedicación 3,7% (218/5963;  IC95% 3,2 – 4,2%), IOT sin premedicación 20,8%(124/595; IC 95% 17,5 – 24,1%), INT (sin premedicación)  23,2% (144/620; IC 95% 19,9 –26,5%). El riesgo relativo de intubación fallida para la INT frente a la IOT con premedicación fue de 6,8 (p<0,001), con porcentajes totales de complicaciones (en orden decreciente): IOT con premedicación 3,6% (IC 95% 3,0-4,2%), INT 4,4% (IC 95% 2,7-6,1%), IOT sin premedicación 19,0% (IC 95% 13,7-24,3%).

Esta evidencia a favor de la IOT frente a la INT en el paciente traumatizado no es tenida en cuenta por el ATLS, que considera aún en sus guías de 1997 que el determinante más importante en la elección entre una IOT y una INT es la experiencia del médico, excepto en pacientes en apnea, en que estaría indicada la IOT. Parece claro que la experiencia debería orientarse a la técnica con menor porcentaje de fallos y menos complicaciones.

Uso de premedicación

Los datos mencionados en el apartado anterior respaldan también el uso de la premedicación en la intubación como método para aumentar el porcentaje de éxitos en la técnica. El riesgo relativo de intubación fallida para la IOT sin premedicación  frente a la que empleó premedicación fue de 6,1.

La traducción de las evidencias a la recomendación de la EAST no resulta tan fácil de entender. Recomienda, con nivel I, que cuando la mandíbula del paciente no se encuentre relajada se emplee la premedicación, con los siguientes objetivos: parálisis muscular, sedación, mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, prevención de la hipertensión intracraneal, prevención del vómito y prevención de la extrusión intraocular. En esta redacción destaca la expresión “si la mandíbula no se encuentra relajada” como punto de partida en la decisión de premedicar o no, a lo que cabría poner dos objeciones:

  1. Las IOT sin premedicación que se han documentado, realizadas en pacientes con GCS muy bajo, tuvieron a pesar de ello una tasa de fracasos mayor a la IOT con premedicación. La evidencia no apoya el hecho de que no se premedique a un paciente con mandíbula relajada.

  2. La recomendación de nivel 1, con el algoritmo a que da lugar, se basa en el criterio “mandíbula relajada” que parece traducir una mayor facilidad técnica para la persona que intuba, y no otro tipo de criterios como podrían ser las necesidades del paciente. Es cierto que, una vez considerada la premedicación se propone una pauta de fármacos distinta según el paciente presente GCS <=8, inestabilidad hemodinámica o traumatismo ocular.

El ATLS no refleja ni siquiera en términos ambiguos la conveniencia de premedicar. Afirma que en la mayoría de los casos en que es necesario realizar una intubación durante la revisión primaria no se requiere el uso de drogas sedantes o paralizantes, y que el uso de anestesia, sedantes y drogas bloqueadoras neuromusculares para efectuar la intubación endotraqueal en el paciente traumatizado no está exento de riesgo. Una vez más la necesidad parece referirse exclusivamente a la sencillez o dificultad para el sanitario que realiza la técnica. Y el riesgo en el uso de fármacos no es contrapesado frente al riesgo del no uso. El ATLS, a pesar de su gran valor didáctico, no acaba de incorporar algunas evidencias nuevas.

 

Métodos alternativos a la intubación

La EAST considera como nivel 1 la cricotirotomía cuando se precisa intubación traqueal y las cuerdas vocales no se pueden visualizar durante la laringoscopia o la faringe está llena de grandes cantidades de sangre o vómito. La mascarilla laríngea y el combitube son alternativas a la cricotirotomía con nivel de recomendación 3, pudiendo emplearse cuando hay experiencia limitada en esta técnica. Las dificultades para la ventilación a través de una cricotirotomía parecen, sin embargo, hacer deseable en pacientes con necesidad de al menos normoventilación (TCE severos), mayores estudios en el uso de combitube y mascarilla laríngea, dispositivos muy prometedores en los que, hasta ahora, la experiencia es más limitada que en la cricotirotomía.

 

Bibliografía
  • Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002. 80 p. 261 referencias. Guías para la intubación de emergencia en el traumatizado [ PDF, 372K]
  • ATLS 1997. Sexta edición. Colegio Americano de Cirujanos.

  • Guidelines 2000 for CPR an Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section 3: Special Challenges in ECC. Circulation 2000; 102 [Suppl I]: I229-I252

  • Airway Management of the Trauma Victim. Trauma.org

  • Brain Trauma Foundation 1995. Head injury guidelines (PDF imprimible)

  • Brain Trauma Foundation 2000. Management and prognosis of severe traumatic brain injury (PDF no imprimible)

Nota: el capítulo de manejo inicial del TCE en las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation del año 2000 no varía en su redacción más que en el año límite de revisión de literatura.

Nieves de Lucas García
SAMUR-Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.


 


Palabras clave: Traumatismos, Vía aérea, Intubación traqueal, Tratamiento.

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