ISSN: 1578-7710

  TIPS
 

 

   REMI está dirigida exclusivamente a profesionales de la salud

Primera página
Organigrama

Política de privacidad
Derechos de copia

Secciones:
Enlaces
Club de lectura
Pautas de actuación
Debates
Casos clínicos
Arte y Medicina

Revista:
REMI 2001, Vol 1
REMI 2002, Vol 2
REMI 2003; Vol 3
REMI 2004; Vol 4
REMI 2005; Vol 5
REMI 2006; Vol 6
REMI 2007; Vol 7
Buscar

 

Auspiciada por la

 

Web Médica Acreditada. Ver más información

 

REMI suscribe los principios del código HON de la Fundación Salud en la Red
REMI suscribe los principios del código HON
Compruébelo aquí

 

 

 

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 7. Vol 3 nº 3, marzo 2003.
Cuidados Intensivos del enfermo hepático

Arriba ]

Anterior ]


Derivación transyugular intrahepática portosistémica
(TIPS)

Autores: Ernesto Santos Martín, Antonio Echenagusía Belda, Fernando Camuñez Alonso, Isabel Pinto Pavón. Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista. Clínica Moncloa. Madrid

La derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) consiste en la creación de una comunicación o cortocircuito intrahepático entre la vena porta y una vena hepática. La permeabilidad del trayecto se mantiene mediante la inserción de una prótesis metálica. La finalidad del TIPS es conseguir una descompresión parcial del sistema portal, y por tanto, forma parte del arsenal terapéutico de la hipertensión portal (HTP).

Las situaciones clínicas a tratar en los pacientes con HTP son muy diversas e incluyen (1):

  1. Tratamiento de la HTP no complicada

  2. Tratamiento de la HDA secundaria a HTP

  3. Prevención secundaria de nuevos episodios hemorrágicos en pacientes que ya han sangrado

  4. Tratamiento de pacientes con recidivas hemorrágicas a pesar de recibir un tratamiento adecuado

  5. Tratamiento de otras consecuencias de la HTP (ascitis refractaria, síndrome hepato-renal, hidrotórax refractario, otras complicaciones hemorrágicas y en la HTP post-sinusoidal Budd-Chiari)

Las contraindicaciones absolutas para la creación de un TIPS son: la insuficiencia cardiaca derecha, la enfermedad poliquística del hígado, la insuficiencia hepática avanzada con encefalopatía crónica (excepto en los casos de síndrome de Budd-Chiari o si el desencadenante es una hemorragia por varices). Las contraindicaciones relativas son: la presencia de infección activa, la trombosis portal, los tumores hepáticos hipervasculares (en el trayecto del TIPS) y la dilatación importante de la vía biliar (1, 2).

Complicaciones

La mortalidad relacionada con el procedimiento es muy baja. La mortalidad en los primeros 30 días es superior en pacientes con coagulopatía, insuficiencia renal (con ambas de hasta el 78%) e hiperbilirrubinemia. Las dos complicaciones más importantes del TIPS son: la encefalopatía hepática y la disfunción de la prótesis.

La encefalopatía hepática puede aparecer entre el 16 y el 35% de los pacientes (3, 4). La encefalopatía suele aparecer al poco tiempo de colocar el TIPS y generalmente responde bien al tratamiento habitual. El principal factor de riesgo de predicción de la encefalopatía es haberla sufrido antes de insertar el TIPS.

La disfunción tardía del TIPS es mucho más frecuente que la precoz, y si aparece, suele ser en los 2 primeros años tras la colocación de la prótesis. La estenosis puede ser producida por trombo o por proliferación de la íntima. El proceso es asintomático hasta que se manifiesta con una nueva hemorragia. La malfunción del TIPS aparece cuando el diámetro interno del TIPS se reduce un 50%, y lo más importante el gradiente portosistémico es superior a 12 mmHg. En estos casos la estenosis debe ser tratada.

Resultados

La permeabilidad primaria se sitúa alrededor del 50% en el primer año y del 13 % a los 5 años. La permeabilidad secundaria es del 85% y 55% a los 1 y 5 años respectivamente y la asistida del 80% y 36%. La supervivencia acumulada en el primer y el quinto año fue del 68% y del 41% (3, 5).

Indicaciones

Hemorragia por varices esofago-gástricas que no se controla con tratamiento médico y/o endoscópico

Esta circunstancia se presenta en el 10-20% de los casos, especialmente en los casos de varices gástricas. La colocación del TIPS detiene la hemorragia en el 90% de los casos (recidiva hemorrágica 15%), con una morbi-mortalidad inferior a las derivaciones quirúrgicas, especialmente en el estadío C de Child, con riesgo quirúrgico elevado. En pacientes con buena reserva hepática (Child A) y bajo riesgo quirúrgico, los criterios coste-eficacia se inclinan hacia el shunt quirúrgico. La situación clínica, el riesgo quirúrgico y la expectativa de vida deben valorarse en los pacientes en estadio B del Child (6) para decidir la intervención más apropiada, la derivación percutánea o quirúrgica, también teniendo en cuenta la experiencia de los facultativos. La principal desventaja del TIPS con respecto a la cirugía es la necesidad de vigilancia y el mantenimiento de su permeabilidad (6).

Prevención de la recidiva hemorrágica por varices

El tratamiento de elección es el endoscópico (escleroterapia o ligadura con bandas) asociado al tratamiento farmacológico. El TIPS es más eficaz en la reducción del resangrado en múltiples series, especialmente en el sangrado reciente (menor de 1 semana), pero no aumenta la supervivencia y tiene mayor incidencia de encefalopatía hepática (7, 8). El artículo de García-Villareal muestra mejores resultados del TIPS no solo en efectividad con respecto al resangrado, sino también en cuanto a la mejora de la supervivencia (9).

El TIPS es un procedimiento deseable en pacientes con sangrado recurrente después de un manejo endoscópico y farmacológico adecuado (10). Las indicaciones de la cirugía son similares a las del apartado previo.

Otras indicaciones son: otras complicaciones hemorrágicas de la HTP, en la HTP postsinusoidal (Budd-Chiari), ascitis refractaria, hidrotórax refractario, síndrome hepato-renal.

Perspectivas futuras

La mejora del tratamiento médico antiagregante y el desarrollo, ya próximo, de nuevas prótesis que disminuyan el índice de reestenosis, tendrá impacto en las futuras indicaciones del TIPS, que no solo será una técnica de rescate cuando el resto no pueden llevarse a cabo por el riesgo que implican o bien no pueden controlar la enfermedad.

Bibliografía

  1. Ladero Quesada JM, Gallego Beuter. Derivación transyugular intrahepática portosistémica. Revis Gastroenterol 2000; 2: 147-158.

  2. Echenagusía Belda A, Camuñez Alonso F, Simó Muerza G. Shunt portocava transyugular percutáneo. En Diagnóstico y Terapéutica endoluminal, José Martín Carreira. Ed. Masson. 2002 Cap 19.4: 462-476.

  3. Luca A, D´Amico G, La Galia R. TIPS for prevention of recurrant rebleeding in patients with cirrosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology 1999; 212: 411-421.

  4. Stanley AJ, Jalan R, Forrest EH. Long term follw up of transjugular intrahepatic portosistemic shunt for the treatment of portal hypertension: results in 130 patients. Gut 1996; 39: 479-485.

  5. Zhuang ZW, Teng GJ, Jeffrery RF. Long term results and quality of life in patients treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunts. AJR 2002; 179: 1597-1603.

  6. Rosch J, Keller FS. TIPS: Present status, comparison with endoscopic theraphy and shunt surgery, and future perpectives. Wold J Surg 2001; 25: 337-345.

  7. Merli M, Salerno M, Riggio O. TIPS versus endoscopic esclerotherapy for the prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a randomized multicenter trial. Hepatology 1998; 27: 48-53.

  8. Papathodoridis GV, Gouis J, Leandro G. TIPS compared with endoscopic treatment for prevention of variceal bleeding: A meta-analysis. Hepatology 1999; 30: 612-622.

  9. García-Villarreal L, Martinez-Lagares F, Sierra A. TIPS versus endoscopic esclerotheraphy  for the prevention of variceal rebleeding after recent variceal hemorrhage. Hepatology 1999; 29: 27-32.

  10. Sauer P, Hansmann J, Richter GM. Endoscopic variceal ligation plus propanolol versus TIPS: a long term randomized trial. Endoscopy 2002; 34: 690-697.

Ernesto Santos Martín, Antonio Echenagusía Belda, Fernando Camuñez Alonso, Isabel Pinto Pavón. Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2003.

Ir a la cabecera de la página
Envía tu comentario para su publicación



© REMI, http:// remi.uninet.edu 
© REMI-L

 
webmaster: remi@uninet.edu
última modificación: 01/07/2007