Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 637. Vol 3 nº 6, julio 2003.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMI0637.htm

Insuficiencia suprarrenal en enfermos con sepsis grave

Artículo original: Manglik S, Flores E, Lubarsky L, Fernandez F, Chhibber VL, Tayek JA. Glucocorticoid insufficiency in patients who present to the hospital with severe sepsis: A prospective clinical trial. Critical Care Med 2003; 31: 1668-1675.

Introducción: El objetivo del estudio fue triple: conocer la incidencia de insuficiencia suprarrenal (IS) en pacientes con sepsis, evaluar si la IS es primaria o secundaria, y comprobar si el cortisol basal influye en la respuesta al ACTH (D cortisol = estimulado - basal).

Resumen: Se estudiaron 100 pacientes como muestra piloto de un ensayo clínico aleatorizado sobre el tratamiento con glucocorticoides en la IS. Criterios de inclusión: bacteriemia, sepsis o shock séptico (criterios de consenso). Excluidos: IS previa, SIDA, toma de corticoides en los últimos catorce días, edad <18 años y no reanimables. Intervención: cortisolemia, ACTH y aldosterona basales; test de ACTH con 250 mg midiendo cortisol, D cortisol, y aldosterona a los 30 y 60 minutos. Definición de efectos: a) Insuficiencia glucocorticoide (IG): cortisol < 20 mg/dl (30-60 min) tras 250 mg de ACTH; b) Insuficiencia suprarrenal secundaria (central): Criterios de IG e incremento del nivel de aldosterona en un 100% (ó > 150 pg/ml) tras ACTH; c) Insuficiencia suprarrenal primaria (glandular): Criterios de IG más elevación de ACTH basal. d) Insuficiencia suprarrenal asociada a la sepsis (ISS): Criterios de IG con ACTH basal normal o baja y escasa estimulación de aldosterona tras 250 mg de ACTH. Nueve pacientes tuvieron IG, presentando hiponatremia e hipoglucemia como signos más distintivos. Ninguno de ellos presentó IS primaria. Cuatro presentaron IS secundaria, (2 con amenorrea previa) y cinco ISS. Se compararon los cortisoles en pacientes con IG, sin IG con sepsis grave y con un control de pacientes sanos tomados de otro estudio. Asimismo se compararon los niveles de aldosterona en pacientes con sepsis, ISS y sepsis secundaria. No hubo relación entre el cortisol basal y el D cortisol. Los resultados pueden verse en las tablas I y II.

Comentario: Este estudio avanza en la correcta definición y conocimiento de la etiología de la IS. Un 9% de enfermos sépticos tienen IG (45% primaria, 0% secundaria, y 55% ISS, transitoria, por factores todavía no bien conocidos y relacionada con la gravedad), cuya definición más correcta es la respuesta al ACTH (cortisol < 20 m g/dl o D cortisol <9 (1)). Desde el punto de vista práctico pueden deducirse dos premisas. En primer lugar, la clínica (hipoglucemia/hiponatremia) y estudios previos (1)(2) harían recomendable administrar corticoides en pacientes con criterios de IG –incluso cortisol limítrofe según la logística del laboratorio- y shock. En segundo lugar, la falta de elevación de la hormona en pacientes con ISS apuntarían la necesidad de una suplementación adicional con un mineralcorticoide (2)(3); este punto precisa de la aclaración de ensayos pendientes.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2003.

Enlaces:

• Resumen Medline
• Artículos relacionados Medline
• (3) Editorial sobre el artículo
• (1) Annane et al. JAMA. 2000.
• (2) Annane et al. JAMA 2002

Palabras clave: Insuficiencia suprarenal, Sepsis, Cortisol, Aldosterona.