Una paciente de 56 años de edad es referida desde un hospital comarcal al Departamento de Cirugía/Anestesiología Cardiotorácica en situación semi-electiva para la extirpación de un neurofibroma, que parece partir del segundo segmento medular torácico.

La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial y estaba siendo tratada con nifedipina y atenolol. En la historia clínica destaca la presencia de disfagia progresiva durante los últimos 2 años y la aparición ocasional de disfonía. La naso-endoscopia mostraba una anatomía normal de la vía aérea, hasta el nivel de las cuerdas vocales. No había historia de estridor inspiratorio. No presentaba dificultad respiratoria en decúbito supino, ni disnea de esfuerzo. La paciente había sido sometida a una intervención quirúrgica bajo anestesia general hacía 10 años, sin complicaciones perioperatorias.

En la exploración física nos encontramos con una paciente obesa, con un índice de masa corporal de 0,33. Normotensa, con auscultación cardiopulmonar normal y traquea centrada.

• Analítica: hemograma, urea, iones y coagulación normales.
• ECG: ritmo sinusal con hipertrofia ventricular izquierda.
• Radiografía de tórax: normal, a excepción de ligera desviación traqueal hacia la izquierda y signos de compresión traqueal en el tercio inferior de la misma.
• RNM: compresión traqueal significativa en su tercio distal.

Las preguntas que caben formularse en este escenario son las siguientes:

1. ¿Se debe proceder con la cirugía semi-electiva o posponer el caso?
2. ¿Necesitamos más información para el manejo adecuado de esta paciente?
3. ¿Qué otras investigaciones serían oportunas?
4. ¿Cuál sería su plan anestésico para esta paciente?
5. Manejo postoperatorio.

• En primer lugar, cualificar de manera más específica el problema de vía aérea que obviamente nos íbamos a encontrar. La formulación de un plan de intervención y otro de contingencia es esencial en estos casos.

• La neurofibromatosis puede estar ocasionalmente asociada con la presencia de un feocromocitoma. La paciente era hipertensa, sin embargo no presentaba otros síntomas de feocromocitoma (hipotensión postural, hiperglucemia, palpitaciones, episodios de sudoración excesiva, cefaleas…). Además, nuestra paciente había sido sometida a cirugía bajo anestesia general sin ninguna complicación.

1. Premedicación con benzodiazepina y omeprazol orales.
2. Acceso venoso y monitorización inicial de electrocardiograma (I, II y V5), saturación arterial de oxígeno y presión arterial invasiva. Canulación de vena y arteria femorales bajo anestesia local y sedación ligera.
3. Plan A: Intubacion fibroscópica oral bajo anestesia local.
4. Plan B (de contingencia): inducir anestesia inhalatoria con sevoflurano e intentar intubacion orotraqueal, que en caso de necesidad, pudiera realizarse de manera rápida con la ayuda de un broncoscopio rígido. La utilización del broncoscopio rígido para la apertura de la vía aérea en situaciones de compresión traqueal con pérdida de vía aérea, ha demostrado en ocasiones ser de gran utilidad.
5. Plan C (situación catastrófica): Rápido establecimiento de circulación extracorpórea para asegurar la oxigenación del paciente, si todo lo anterior fallase. De ahí la necesidad del acceso, pre-inducción, a la vena y arteria femoral. Esta maniobra permite la introducción rápida de fiadores a través de los canales vasculares ya establecidos, con la consecuente inserción de las cánulas venosa y arterial para el circuito de circulación extracorpórea (que se encontraba ya dispuesto).