Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso problema nº 1. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Presentación del caso: Arturo Arias Antún
http://remi.uninet.edu/2003/08/cp01.htm

Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada, en...

Pancreatitis aguda post-ERCP con sepsis pancreática
y hemorragia intraoperatoria

Mujer de 29 años, que consultó, para realizarse una lipoescultura. Dentro de su anamnesis relata colelitiasis de 6 años de evolución, motivo por el que se le realizó una ecografía hepatobiliar, en la que se encontraron dilatación de la vía biliar y cálculos. Con este resultado fue remitida por el Cirujano Plástico al cirujano general, para valoración.

El 2 de enero se realizó colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), con papilotomía y extracción de cálculos biliares, presentando dolor abdominal en hipocondrio derecho a las pocas horas del procedimiento. La amilasemia post-ERCP fue de 740 UI/L, descendiendo a los valores normales a las 24 horas. Sin embargo, la paciente persistió con evolución tórpida, dolor en hipocondrio derecho, dolor lumbar derecho, dolor en tórax, disnea, ortopnea y malestar general. Al cuarto día fue hospitalizada.

El 10 de enero se realizó TAC abdominal, en el que se informaron pancreatitis y absceso retroperitoneal, con un Balthazar D y un porcentaje de necrosis del 50%. Se realizó con estos hallazgos laparotomía, encontrándose coledocolitiasis residual y pancreatitis esteatonecrótica, con membranas fibrinopurulentas e infiltración del retroperitoneo derecho, por necrosis. Se le realizó colecistectomía, exploración de la vía biliar, extracción de cálculos, drenaje del absceso retroperitoneal, y colocación de tubo en T en vía biliar, dejándose el abdomen en laparostomía, para continuar lavados a demanda.

El 11 de enero ingresó en UCI; tenía una puntuación APACHE-II de 15, mal estado general, taquipnea (32 rpm), taquicardia (110 lpm), fiebre (38,2°C), con 8% bandas. Con diagnóstico de sepsis abdominal, se le dio soporte ventilatorio, se adecuó el volumen intravascular con cristaloides y coloides, se administraron vasopresores y tratamiento antibiótico con meropenen, levofloxacino y fluoconazol.

El 12 de enero se realizó revisión quirúrgica, encontrando absceso perirrenal y del psoas derecho, realizándose drenaje de los mismos y lavado abdominal. Presentaba un PTT de 39 seg., Hb 7 gr/dL, e hipotensión, con sistólicas inferiores a 90 mmHg. Requirió soporte con dopamina a 5 mcgr/Kg/min, dobutamina a 3 mcgr/Kg/min y salino hipertónico al 3% a 40 ml/hora.

Por lo que se interpretó como cuadro de sepsis grave con disfunción hemodinámica, por lo que se decidió incluir en el protocolo de proteína C activada:

1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

2. Infección documentada en el abdomen. Creció E. Coli del cultivo abdominal, sensible a amikacina y resistente a cefalosporinas de tercera generación.

3. Disfunción hemodinámica.

4. 24 de horas de inicio.

5. Se inició proteína C activada a 24 mcgr/kg/hora durante 96 horas.

6. Se cierra la infusión 2 horas antes del lavado abdominal y se reinicia 12 horas después si no hay contraindicación.

El 14 de enero se realizó la segunda reexploración, procediéndose al drenaje de un hematoma infectado en gotera parietocólica derecha que se extendía por todo el retroperitoneo.

El 15 de enero se realizó la tercera reexploración. Mientras se realizaba desbridamiento de la necrosis retroperitoneal se presentó lesión vascular de la vena renal derecha, con cuadro intraoperatorio de shock hemorrágico grado IV, con pérdida del 40 % de la volemia. Se transfundieron 7 U de concentrados de hematíes y 8 U de plasma fresco congelado (PFC).  Su  Hb bajó a  5,5 gr/dl, PTT 46/38 seg., y TP 28/13 seg., con INR de 2,92.

El 16 de enero se transfundieron 6 U PFC. PTT 32/31 seg., TP 17/12 seg., INR 1,4.

Teniendo en cuenta su cuadro clínico y su Balthazar D (que más aporta a la mortalidad), le dan una mortalidad superior al 90%: usted, en su unidad de intensivos, ¿le reiniciaría la infusión de proteina C activada?