Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso
problema nº 1. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Comentario: Ricard Jordà Marcos
http://remi.uninet.edu/2003/08/cp01r2.htm
Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada, en...
Pancreatitis aguda post-ERCP con sepsis
pancreática
y hemorragia intraoperatoria
El hecho de que la proteína C activada (PCA) haya demostrado ser el único tratamiento activo, junto a los antibióticos, capaz de disminuir la mortalidad en la sepsis, ha levantado grandes expectativas en su uso. Sin embargo creo que todavía se ha de ser cauto en su empleo, ya que todas sus indicaciones vienen dadas por un solo estudio, el PROWESS. Por ello me parece sumamente interesante el caso, y la discusión planteada, en el uso de este medicamento en una patología tan grave como la sepsis pancreática. Aunque la pregunta original era la continuidad o no de su administración, estando de acuerdo con el razonamiento del Dr. Palencia para su suspensión, me gustaría centrar la discusión en si estaba indicado o no su uso en la situación de esta paciente. Un planteamiento restrictivo de su administración viene dado, tanto por las lagunas que no ha resuelto el PROWESS, como por el elevado coste de esta terapia (7.000 €), que impedirá hacer estudios suficientes para resolverlas, lo cual nos obliga a la máxima eficiencia en su uso.
1.- ¿Está indicada la PCA en la pancreatitis necrohemorrágica?
En el estudio PROWESS únicamente se considera criterio de exclusión la pancreatitis aguda sin evidencia del origen de la infección. Parecería evidente su indicación en la sepsis pancreática. No obstante si analizamos las complicaciones hemorrágicas llama la atención que la que presenta una mayor diferencia es la hemorragia retroperitoneal (4 casos en el grupo de tratamiento vs. 0 en el de placebo). Dado que los autores descartan cualquier transgresión del protocolo, bien podría tratarse de pacientes con pancreatitis necrohemorrágica. Lo cierto es que la paciente del caso planteado presenta un hematoma infectado en gotiera paracólica derecha (el mismo lado donde se observa la necrosis retroperitoneal inicial) a las 48 horas de iniciada la perfusión de PCA
.Por otro lado sí que se considera contraindicación absoluta la administración de PCA cuando exista una patología en la que se considere la necesidad de intervenciones quirúrgicas reiterativas durante la perfusión, y es bien conocido que la sepsis pancreática es una patología que en muchas ocasiones requiere de forma reiterada revisiones y limpiezas quirúrgicas.
En el análisis realizado por la FDA (1), el uso de PCA en la infección intrabdominal no presenta beneficios (RR 0,91; IC 95%: 0,65-1,26), aunque el escaso numero de pacientes (47 vs. 51) no permite sacar conclusiones definitivas.
2.- ¿Se benefician
todos los pacientes con sepsis del tratamiento con PCA? En el análisis por subgrupos realizado por los
propios autores del estudio PROWESS (2, 3) se concluye que, si bien hay una
reducción de la mortalidad en el conjunto de la serie, ésta es más evidente
conforme el paciente está más grave. Este dato ha hecho que la agencia europea
del medicamento recomiende su uso en pacientes con dos o más fallos orgánicos.
En la descripción del caso únicamente nos describen el fracaso respiratorio y el
circulatorio, por tanto podría incluirse. Sin embargo la agencia americana se
decanta por usar el valor del APACHE II como punto de exclusión y probablemente
es así porque en el análisis de Bernard (3) existe una mayor mortalidad en los
pacientes con APACHE II menor de 20 que reciben PCA. Por tanto si bien parece
más adecuada la valoración de la disfunción orgánica para el uso de PCA, sería
deseable el valorar el APACHE II para descartar este subgrupo de pacientes de
mayor riesgo.
3.- ¿Es asumible el coste del tratamiento con PCA en todos los casos de sepsis?
Angus et al. (4) en el análisis económico de la administración del PCA concluyen que su coste puede compararse a otras terapias estandarizadas. No obstante y dado que se trata de uno de los autores del PROWESS es necesario valorar su afirmación. En el subgrupo de pacientes con infección abdominal se considera que el coste necesario para una supervivencia a 5 años de una sepsis grave secundaria a infección abdominal, se sitúa en más de 600.000 $, lo que se considera una relación coste/efectividad no recomendable desde el punto de vista socio-sanitario. No obstante cabe decir que la implantación de otros sistemas más gravosos no son cuestionados en la actualidad (incorporación del air-bag, sistema universal de RCP, trasplante pulmonar, etc..).
En conclusión, el uso de la PCA representa un avance en el tratamiento de la sepsis que sin embargo ha de usarse bajo unas normas estrictas hasta que no aparezcan los resultados de nuevos estudios en marcha.
Respecto al caso que nos ocupa creo que los riesgos que se presentaban eran superiores a los beneficios en el uso de la PCA y creo que no se debería haber iniciado.
Ricard Jordà Marcos
Referencias: