Reperfusión en el infarto agudo de miocardio: ¿qué es mejor, la fibrinolisis inmediata o el traslado para angioplastia primaria? (metaanálisis)

Artículo original: Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003; 108: 1809-1814. Epub 2003 Oct 06. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Ya hay dos metaanálisis que muestran la superioridad de la angioplastia sobre la fibrinolisis como estrategia primaria de reperfusión en el IAM. Sin embargo, muchos de los estudios en los que se basan ambos metaanálisis tienen una importante limitación derivada de que fueron realizados en centros donde ambos tratamientos estaban disponibles in situ en el momento de la aleatorización, favoreciendo así a la angioplastia, ya que en la vida real, la mayoría de los pacientes se reciben en hospitales que no disponen de cardiología intervencionista. Además, las ICP se realizaron en hospitales con amplia experiencia y gran número de pacientes, alcanzándose altas tasas de éxito. Así, el mejor tratamieno para los pacientes que acuden a estos hospitales continúa siendo motivo de debate.

Resumen: El objetivo de este estudio es recoger toda la información disponible de los ensayos clínicos que han comparado la transferencia de pacientes para angioplastia primaria con la trombolisis inmediata. La variable final primaria fue la combinada de muerte, reinfarto o ictus. La eficacia del tratamiento se valoró mediante el riesgo relativo. Se identificaron seis ensayos clínicos que incluyeron en total a 3.750 pacientes. El traslado se hizo siempre en menos de 3 horas. La variable final se redujo significativamente en un 42% (IC 95%: 29-53%; p< 0,001) en el grupo trasladado para angioplastia con respecto al tratado con fibrinolisis inmediata. Considerados separadamente, se redujeron significativamente también el reinfarto en un 68% (IC 95%: 34-84%; p< 0,001) y el ictus en un 56% (IC 95%: 15-77%; p= 0,015). También hubo una tendencia a la reducción de la mortalidad de todas las causas en un 19% (IC 95%: -3-36%; p= 0,08).

Comentario: Este estudio confirma que el tiempo hasta el tratamiento no es tan crítico para la angioplastia como lo es para la fibrinolisis. Incluso con el retraso que representa un traslado, la angioplastia parece superior a la fibrinolisis. En realidad, parece que esta última solo alcanzaría las tasas de efectividad de la angioplastia cuando se realiza de una manera muy precoz. Así, si se excluyen de este análisis los datos del CAPTIM, que es un ensayo en el que la fibronolisis se realizó extrahospitalariamente, la transferencia para ICP alcanza un beneficio significativo incluso para la mortalidad. La confirmación de estas conclusiones pueden llevar a replantear la mejor estrategia de reperfusión para los pacientes con IAM dependientes de un centro sin capacidades de angioplastia, favoreciendo la fibrinolisis extrahospitalaria o el traslado.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2003.

Enlaces:

• Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood MA, Ribichini F. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093-2098. [Resumen]
• Díaz-Alersi R. Angioplastia primaria o fibrinolisis en el IAM, una revisión de 23 ensayos aleatorizados. [REMI 2003; 3 (8): 648]