¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión para mi paciente?

Ante tantos estudios sobre la reperfusión en el infarto agudo de miocardio [1], la fibrinolisis y la angioplastia se han defendido como tratamientos con la misma pasión y, quizás, disposición, con que lo harían los partidarios de un equipo de fútbol. La pregunta a hacerse no es ¿qué es mejor, uno u otro? Quitémosle un poco de protagonismo a la técnica y los técnicos y ofrezcámosela al paciente. Entonces, ¿cuál es la mejor estrategia de reperfusión para mi paciente?.

A nadie se le esconden las ventajas generales de la angioplastia frente a la fibrinolisis. Numerosos estudios aportan mejores resultados: menor posibilidad de recurrencia de isquemia por reoclusión, alta hospitalaria más precoz [2, 3]. Su indicación es más amplia, pues es útil en pacientes muy ancianos, cirugías recientes, hipertensión arterial grave, diátesis hemorrágicas, tras reanimaciones prolongadas y en caso de compromiso hemodinámico. ¿Qué papel puede representar entonces la fibrinolisis como método de reperfusión? Quizás en dos situaciones:

• En los hospitales en los que no es posible realizar angioplastia en un tiempo relativamente breve (aunque el retraso en la realización de la angioplastia empeora en menor medida los resultados [4]), o en los que no se dispone de servicio de hemodinámica.

• En los IAM  en los que el dolor se inició hace menos de 1-2 horas [5]. En la primera hora la fibrinolisis salva 65 vidas/1.000 pacientes frente a las 10 vidas/1.000 pacientes que salva entre la sexta y la duodécima hora de dolor [6]. Al paciente con tan poco tiempo de evolución casi siempre se le encuentra en el medio prehospitalario [7, 8, 9].

Propongo un algoritmo de decisión. En función del escenario en el que contactemos con el paciente se tomaría una actitud inicial distinta.

1. En medio prehospitalario:

• Si el dolor se inició hace menos de 1-2 horas, tenemos a nuestra disposición un fibrinolítico seguro y no hay contraindicaciones: fibrinolisis prehospitalaria. ¿A qué hospital derivamos al paciente? Es deseable que sea a uno en el que exista la posibilidad de angioplastia de rescate.

• En otro caso: no deberíamos realizar la fibrinolisis y se trasladaría, con preaviso hospitalario, a un centro con servicio de hemodinámica.

2. En medio hospitalario con opción de angioplastia: angioplastia primaria.

3. En medio hospitalario sin opción de angioplastia:

• Si no hay contraindicación: fibrinolisis hospitalaria. Debemos considerar que un porcentaje de nuestros pacientes pueden precisar angioplastia de rescate, por lo que será necesario valorar los riesgos y beneficios del traslado a un hospital con servicio de hemodinámica [10].

• Si hay contraindicación para la fibrinolisis: derivación a un centro con posibilidad de angioplastia.

Es una propuesta esquemática, que probablemente deba cambiar en el futuro, y que animo a discutir. Se me ocurren muchas reflexiones. Este algoritmo solo es planteable en un sistema de emergencias que pueda administrar precozmente el fibrinolítico sin grandes retrasos de una posible angioplastia de rescate, los traslados de pacientes al centro de referencia útil tendrían que ser realizados de forma ágil y segura..., y es necesario mantener una buena comunicación entre los medios prehospitalario y hospitalario, con el fin de conocer los resultados y mejorarlos en lo posible.

La distribución de recursos para el infarto de miocardio debe hacerse con una filosofía paciente-centrista, en la que las diversas opciones terapéuticas formen parte de un servicio general. Qué gran utopía cuando hablamos de alternativas terapéuticas caras, que inevitablemente mueven intereses económicos, y en un momento en el que las diversas especialidades defienden su territorio a cualquier precio.

Bibliografía:

1. Artículos REMI sobre fibrinolisis y ICP y cirugía de revascularización.
2. Andersen HR. Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANAMI-2). N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [Resumen]
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20. [Resumen]
4. Schomig A, Ndrepepa G, Mehilli J, Schwaiger M, Schuhlen H, Nekolla S, Pache J, Martinoff S, Bollwein H, Kastrati A. Therapy-dependent influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary artery stenting or thrombolysis. Circulation 2003; 108: 1084-1088. [Resumen]
5. Rawles J. Magnitude of benefit from earlier thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: new evidence from Grampian region early anistreplase trial (GREAT). BMJ 1996; 312: 212-215. [Texto completo]
6. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW and Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-775. [Resumen]
7. Pedley DK, Bissett K, Connolly EM, Goodman CG, Holding I, Pringle TH, McNeill GP, Pringle SD, Jones MC. Prospective observational cohort study of time saved by prehospital thrombolysis for ST elevation myocardial infarction delivered by paramedics. BMJ 2003; 327: 22-26. [HTML] [PDF]
8. Keeling P, Hughes D, Price L, Shaw S, Barton A. Safety and feasibility of prehospital thrombolysis carried out by paramedics. BMJ 2003; 327: 27-28. [Texto completo]
9. Prendergast BD. Prehospital thrombolysis. BMJ 2003; 327: 1-2. [HTML] [PDF]
10. Widimsky P, Budesinsky D, Vorac D, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombosis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial: PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104. [Resumen]
11. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)^. Circulation 2001; 103: 3019-3041. [Texto completo]
12. Management of Patients With Acute Myocardial Infarction: 1999 Update (ACC/AHA). [Texto completo]

Nieves de Lucas García, Ervigio Corral Torres
Samur, Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2003.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis prehospitalaria, Fibrinolisis, Angioplastia coronaria, Tratamiento.