Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 704. Vol 4 nº 1, enero 2004.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI0704.htm

Craniectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico

Artículo original: Artículo original: Albanese J, Leone M, Alliez JR, et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: evaluation of the effects at one year. Crit Care Med 2004; 31: 2535-2538. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El objetivo del estudio fue evaluar el pronóstico vital y funcional en enfermos con TCE e hipertensión intracraneal refractaria  un año después de practicar craniectomía descompresiva.

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo. 40 pacientes de un total de 846 (5%) con TCE, ingresados en un centro francés universitario durante cinco años, sufrieron craniectomía descompresiva. Se dividió a los enfermos en dos grupos. Craniectomía precoz (antes de 24 horas) y evacuación de hematomas si presentaban uno de estos criterios: puntuación de Glasgow (GCS) menor de 6, ausencia de reflejos pupilares y patología estructural (hematoma, hinchazón, y/o desviación de línea media). El segundo grupo (más de 24 horas) presentaban presión intracraneal (PIC) mayor de 35 mm de Hg -sin respuesta a todas las medidas convencionales-, signos de herniación y patología estructural. La técnica quirúrgica comprendió incisión unilateral o bilateral –bifrontal- seguida de lobectomía a juicio del neurocirujano. Se excluyeron enfermos con trastornos neurológicos previos o con esperanza de vida menor a un año. Las medidas de efecto fueron mortalidad y pronóstico funcional a un año, medido mediante la Escala Pronóstica de Glasgow (GOS). 13 pacientes precisaron craniectomía precoz y 27 tardía. 37 enfermos sufrieron técnica unilateral y 3 bifrontal; 33 pacientes precisaron lobectomía temporal. En el primer grupo un 52% de los enfermos murieron, un 30% permanecieron en estado vegetativo o con marcadas secuelas neurológicas, y un 19% (5 enfermos)  presentaban buena recuperación, llegando a la rehabilitación social. En el segundo grupo estos porcentajes fueron 38%, 38% y 23%. Los enfermos con anomalías pupilares (lesión de tronco) y GCS menor de 5 mostraron una combinación de muerte y estado vegetativo cercana al 90%.

Comentario: Aun teniendo en cuenta las limitaciones del estudio (retrospectivo y con una muestra escasa para un modelo multivariable), es notable que un 25% de pacientes, entre ambos grupos, presentó una recuperación aceptable a un año (GOS 4/5). Es más, un 70% de estos pacientes presentaron hipotensión arterial, cuyo negativo efecto sobre la mortalidad hace que estos resultados sean resaltables. En enfermos con PIC > 30 y resistencia al tratamiento el riesgo de muerte cerebral es elevado (1). En ausencia de signos de lesión de tronco, la craniectomía descompresiva constituye una alternativa a valorar. Sin embargo, su evidencia sigue siendo grado III y el riesgo de estado vegetativo, con alto coste familiar y social, no es despreciable. Una rigurosa individualización, según edad, grado funcional y patología previa, es mandatoria. Futuros estudios prospectivos -con control estricto de variables terapéuticas y quirúrgicas- dilucidarán el lugar de esta técnica y los posibles predictores de respuesta.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.

Enlaces:

1. De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, Cervellini P, Zanusso M, Casentini L, Curri D, Piacentino M, Bozzato G, Colombo F. The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl. 2000; 76: 401-4. [Resumen Medline]