Objetivos e indicaciones de la autopsia clínica

Autores: Fidel Fernández Fernández¹, Ángel Estébanez Gallo², Marta Mayorga Fernández³, Isabel Guerra Merino⁴

(1) Profesor Titular – Jefe de Sección de Anatomía Patológica (Patología). Coordinador del Club de Patología Autópsica de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Facultad de Medicina. Santander. (2) Técnico de Grado Superior en Anatomía Patológica y Citología. (3) Médico Adjunto del Departamento de Anatomía Patológica (Patología). Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. (4) Médico Adjunto  del Servicio de Anatomía Patológica (Patología). Hospital Txagorritxu. Vitoria.

1. Introducción
2. Causas del declive de la autopsia clínica
3. Objetivos de la autopsia
4. Indicaciones de la autopsia
5. Cómo pedir una autopsia

1. Introducción

Hay muchas y autorizadas voces que, al unísono, reivindican el papel  que aún hoy en día debe jugar la autopsia clínica en la asistencia sanitaria. Y así lo expresan en diversas editoriales, artículos científicos o simplemente, en diferentes foros de opinión. Los más entusiastas de la autopsia, entre los cuales se encuentran muchos médicos clínicos, no dudan en catalogar a la autopsia clínica como “la consulta final”, cuyo informe debiera cerrar la historia clínica en todos los pacientes fallecidos, informe que incluiría la discusión abierta entre todos los profesionales implicados, de la propia enfermedad, del proceso asistencial y de la concordancia entre los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos.

Paradójicamente, sin embargo, la tasa de autopsias ha descendido vertiginosamente en la mayor parte de los hospitales del mundo (1) hasta alcanzar cifras verdaderamente alarmantes, lo que  ha motivado un nuevo planteamiento estratégico por parte de los hospitales que apuestan por la calidad, la docencia y la investigación, de cara a invertir esa tendencia descendente. Una buena muestra, por poner solamente cuatro ejemplos, la constituyen la Universidad Federal Fluminense, de Rio Janeiro (Brasil) (2), la Universidad de Yale, en New Haven (USA) (3), el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México (México) (4) o la Universidad de Texas (USA) (5).

Globalmente, parece ser que una tasa de autopsias del 25% es aceptable (para algunos autores mínimo, 5%; máximo, 100%; medio, 20%). Ya en 1985, la Ponencia Oficial del Congreso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica proponía alcanzar en los próximos años la tasa del 20% (6). Sin embargo, como los fallecidos en cada Servicio varían ampliamente, parece indicado relacionar las cifras estándar con las de mortalidad del Servicio. Y así:

• Servicios con mortalidad inferior al 5%, la tasa de autopsias debería ser superior al 75%.
• Servicios con mortalidad entre 5 y 10%, la tasa de autopsias debería ser superior al 50%.
• Servicios con mortalidad mayor del 10%, la tasa de autopsias debería ser superior al 20%.

Siguiendo estos criterios, se han propuesto fórmulas sencillas para calcular la tasa de autopsias estándar en cualquier Unidad, Servicio u Hospital, y que, obviamente, variará en función de la tasa de mortalidad (7,8).

2. Causas del declive de la autopsia clínica

Hace ya tiempo que Bombí y Cardesa revisaron las razones para explicar la disminución de la autopsia clínica (9),  razones que podríamos esgrimir en la actualidad, unas dependientes de los clínicos y otras de los propios patólogos, de los familiares, de la sociedad y de la administración sanitaria (10,11).

2-a) Por parte de los clínicos:

• Desconocimiento de la utilidad de la autopsia.
• Desconocimiento del proceso administrativo.
• Ausencia de entrenamiento en solicitar autopsias.
• Falta de comunicación.
• Percepción de que con los avances tecnológicos la autopsia ya no es necesaria.
• Retraso en recibir los informes de la autopsia.
• Miedo a litigios por negligencia.
• Temor a hallazgos inesperados, a la desacreditación profesional y al control de su actividad.
• Frustración por los resultados deficientes e ininteligibles de la autopsia.

2-b) Por parte de los patólogos:

• Tarea ingrata y, a menudo, desasistida.
• Falta de recursos, humanos, materiales y organizativos.
• Presión asistencial de biopsias y citologías.
• Práctica de la autopsia por patólogos poco entrenados.
• Falta de comunicación con los clínicos.
• Tiempos de emisión de informes excesivamente largos.
• Informes deficientes, que no responden a los planteamientos clínicos previos.
• Compensación inadecuada (productividad).
• Falta de asistencia continuada.

2-c) Por parte de los familiares

• Estrés en el momento del fallecimiento.
• Falta de comunicación con los médicos.
• Información inadecuada sobre el valor de la autopsia.
• Preocupación sobre posible desfiguración del cadáver.
• Preocupación por el retraso del entierro.
• Preocupación sobre el posible costo adicional.
• Objeciones religiosas.

2-d) Por parte de la administración sanitaria

• Ausencia de un plan estratégico global, que incluya, entre otros,  aspectos de acreditación hospitalaria, incentivación (productividad), dotación de recursos, etc.
• Costos.
• Legislación.

Teniendo en cuenta todos estos factores, y de acuerdo con planteamientos previos (11), nosotros hemos propuesto un plan de reactivación de la autopsia clínica basado en seis puntos íntimamente relacionados: gestión, formación, información, divulgación, comunicación y participación.

3. Objetivos de la autopsia (12-16)

Una parte importante de la autopsia consiste en clarificar los diagnósticos primarios: causa básica, causa intermedia y causa directa de muerte (Fig. 1). Entre las finalidades de la autopsia clínica, podemos señalar las siguientes:

a) Determina o corrobora la naturaleza de la enfermedad principal, así como su extensión. La enfermedad principal o padecimiento fundamental es sinónimo de causa básica, causa inicial o fundamental de defunción, es decir, “la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal”. Ejemplos de causa básica de muerte son aterosclerosis (Fig. 2), tumor maligno (Figs. 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9), diabetes mellitus o cirrosis hepática (Fig. 10), entre otros (Figs. 11, 12, 13 y 14). Aunque hoy día muchas enfermedades son diagnosticadas en vida por diferentes medios, algunos muy sofisticados (tomografía axial computerizada, resonancia magnética, biopsias estereotáxicas, isótopos radioactivos, etc), la autopsia corrobora, complementa o, en ocasiones, modifica los diagnósticos iniciales. Otras veces es en la autopsia donde se descubre el padecimiento fundamental (Figs. 8 y 9) o la extensión de la enfermedad.

b) Investiga la causa inmediata e intermedia de muerte y aquellos procesos contribuyentes. La causa inmediata o directa de defunción es la enfermedad o condición que causó finalmente la muerte. Ejemplos de causa directa de muerte son infarto agudo de miocardio (Fig. 15), infarto cerebral (Fig. 16), extensión tumoral (Fig. 17), tromboembolismo e infarto pulmonar (Figs. 18, 19 y 20), bronconeumonía (Fig. 21), sepsis (Fig. 22), hemorragia digestiva (Fig. 23), edema agudo de pulmón, o daño multiorgánico entre otras (Fig. 24). La causa intermedia de defunción es la enfermedad o condición, si hay alguna, que ha contribuido a la causa inmediata. Pueden existir otros procesos que contribuyan a la muerte (causas contribuyentes), no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental.

c) También estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios. No todos y cada uno de los procesos secundarios o asociados al padecimiento fundamental son los que conducen finalmente a la muerte y son, por tanto, causa directa de muerte. En la autopsia, por otra parte, es habitual encontrar pequeñas lesiones que no han dado lugar a ningún tipo de manifestación clínica. En todas las autopsias, si se estudian cuidadosamente, aparecen varias lesiones de este tipo. Constituyen hallazgos accesorios (Figs. 25, 26, 27 y 28), en tanto en cuanto no han repercutido en la evolución del paciente ni han modificado la historia natural de su enfermedad, pero muchas veces  sí que tienen una extraordinaria importancia desde el punto de vista epidemiológico o patobiológico. Si no fuera por la autopsia, pasarían totalmente desapercibidos.

d) Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos morfológicos terminales, ejercicio que cobra especial relevancia en las sesiones clínico-patológicas. La autopsia se erige aquí en un elemento trascendental para garantizar la calidad asistencial (concordancia clínico-patológica), junto con otras actividades del Comité de Mortalidad, y como instrumento docente de vanguardia.

- Sesiones clínico-patológicas. Las posibilidades actuales de difusión de la información ha facilitado el desarrollo de sesiones virtuales (17,18), donde pueden, en ocasiones, participar profesionales de diferentes centros y nacionalidades, sesiones que se añaden a las ya clásicas y prestigiosas de revistas como "New England Journal of Medicine". Esta es, por otra parte, una de las líneas editoriales de algunas revistas de nuestro entorno, como por ejemplo la "Revista Española de Patología" (19).

- Calidad asistencial – Concordancia clínico patológica. Los beneficios más relevantes de la autopsia son la correlación anatomoclínica y la comparación de los diagnósticos clínicos con los hallazgos postmortem (20). Existen diferentes métodos para comparar los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos:

Según las discrepancias en los diagnósticos, mayores (Clase I y II) o menores (Clase III y IV) (21,22):

• Clase I. Discrepancia en un diagnóstico primario o principal, cuyo diagnóstico correcto hubiera posibilitado un tratamiento que pudiera haber prolongado la vida del paciente (o curado).
• Clase II. Discrepancia en un diagnóstico primario o principal, cuyo diagnóstico en vida no hubiera modificado la supervivencia, incluso con tratamiento correcto.
• Clase III. Discrepancias en un diagnóstico secundario o menor, no relacionado con la causa de muerte, pero con síntomas que deberían haber sido tratados o bien podrían haber afectado al pronóstico.
• Clase IV. Discrepancias en diagnósticos menores ocultos, no diagnosticables, de posible importancia epidemiológica o genética.
• Clase V: Diagnósticos no discrepantes.

 Según el grado de coincidencia en las causas básica, intermedia y directa de muerte (16,23):

• Coincidencia diagnóstica total.
• Coincidencia diagnóstica parcial.
• Diagnóstico no coincidente.
• No valorable.

Según la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica (diagnóstico positivo o negativo) (24-28).

En cualquiera de los casos, un hecho relevante es la persistencia de los errores diagnósticos a lo largo del tiempo a pesar de los avances tecnológicos (1,29), estimados actualmente entre el 8,4 y el 24,4% para las discrepancias mayores (Clase I y II) y entre el 4,1 y el 6,7% si consideramos únicamente las de Clase I (30), cifras que incluso se elevan  en las Unidades de Medicina Intensiva (31).

La posibilidad de que en una autopsia de descubra un diagnóstico importante no sospechado clínicamente ha disminuido, pero sigue siendo lo suficientemente alta como para obviar la práctica de esta actividad. Schnitzler lo resume con el título de una editorial “Volver a la autopsia o seguir ignorando la verdad” (32).

- Comisión de mortalidad hospitalaria. El análisis de la mortalidad, los indicadores de actividad en autopsias y la concordancia clínico-patológica deben realizarse en el seno de un equipo multidisciplinar, la Comisión de Mortalidad (8,29,33-36).

e) Comprueba los resultados de la terapéutica médica o quirúrgica, aspecto que, aunque relacionado con el anterior, merece, por su trascendencia, una mención especial. En efecto, el arsenal terapéutico, tanto médico como quirúrgico, disponible en la medicina científica actual es muy variado y eficaz, no exento, sin embargo, de efectos colaterales o secundarios. Una manera de comprobar la eficacia de estos recursos terapéuticos y de ver sus posibles efectos secundarios es precisamente en la sala de autopsias.

f) Docencia pre y postgrado y formación continuada. La autopsia clínica sigue siendo un método docente de vanguardia, a todos los niveles del espectro educativo (37). Por otra parte, la comunicación virtual favorece, al igual que en las sesiones clínico-patológicas, el desarrollo de nuevas páginas web, que incluyen foros, archivos de casos, bases de datos, etc. (38-45).

g) Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles. Los estudios de autopsia son esenciales para caracterizar las enfermedades emergentes: encefalitis por virus lentos o priones, o el reciente SARS (síndrome respiratorio agudo grave) (46). En este sentido, las bases de datos de autopsias cobran especial relevancia (47,48).

 Los beneficios de la autopsia son, pues, múltiples (2,49): determina la causa de muerte, detecta posibles errores diagnósticos, asegura la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aporta información de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y  clarifica aspectos médico-legales en torno a la muerte, además de constituir una herramienta docente de vanguardia y una fuente inagotable de investigación. En definitiva, la autopsia sirve para confirmar, para aprender y para evaluar nuestro propio trabajo. Y beneficia tanto a los profesionales sanitarios como a los familiares de los fallecidos, y a la sociedad (11).

A los médicos:

• Confirma, clarifica o corrige los diagnósticos clínicos antemortem.
• Descubre y define nuevas enfermedades.
• Evalúa nuevas pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas y fármacos.
• Investiga riesgos medioambientales y enfermedades profesionales.
• Investiga aspectos clínicos y epidemiológicos.
• Permite realizar estadísticas de mortalidad con mayor fiabilidad.

A las familias y a la sociedad:

• Clarifica la causa de muerte.
• Valora los cuidados médicos.
• Descarga de culpa.
• Descubre infecciones contagiosas o hereditarias.
• Posibles beneficios de seguros.
• Donación de órganos y tejidos.
• Ampliación del conocimiento médico.

De manera que, como señala el Libro Blanco de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP, 1997), la autopsia clínica sigue plenamente vigente (50).

4. Indicaciones de la autopsia (51)

Según el Colegio Americano de Patólogos, y como punto de partida, los siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la autopsia:

• Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes.
• Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico principal (padecimiento fundamental) no sea conocido con razonable seguridad.
• Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general datos importantes.
• Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos, médicos o quirúrgicos.
• Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
• Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la jurisdición forense.
• Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.
• Todas las muertes obstétricas.
• Todas las muertes perinatales y pediátricas.
• Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
• Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor.
• Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria.

En España, el Real Decreto 2230/1982 (52) recoge los siguientes supuestos:

1. Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
2. Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso.
3. Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.

5. Cómo pedir una autopsia

Anunciar una muerte y solicitar una autopsia no es en absoluto nada fácil. Se requieren procedimientos, entrenamiento y unas habilidades adecuadas (11), basadas en la comunicación y la información.

Anunciar una muerte:

• Decidir quién debe anunciar la muerte.
• Comunicación verbal directa.
• Comunicación breve y explícita.
• Expresar simpatía y apoyo.
• Resumen de la enfermedad y cómo murió.
• Responder a las preguntas y preocupaciones.
• Dar tiempo para desahogarse.
• Satisfacer las necesidades emocionales.
• Acompañar al familiar a la habitación del fallecido.

Solicitar una autopsia:

• Decidir quién debe pedir la autopsia.
• Pedir la autopsia directamente.
• Explicar las razones.
• Comentar los beneficios potenciales.
• Comentar los posibles hallazgos de interés.
• Explicar quién la hace y cómo.
• Aclarar las posibles preocupaciones (desfiguración, retraso del entierro o costo).
• Señalar posibles restricciones.
• Resultados.

Si el apoyo psicológico y la comunicación son importantes, la información es esencial (53-59), donde el patólogo podría jugar también un importante papel (59).

Enlaces:

1. Bombí JA. Número de autopsias clínicas y correlación clínico-patológica. Aceptado en Rev Esp Patol.
2.  http://www.uff.br/mpt/necro.htm
3. http://www.yalepath.org/DEPT/diagunits/aut.htm
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6. Cardesa A, Bombí JA, Cañadas E, Bernat R, Font I. Autopsia clínica en España (I) Aspectos generales. Patología 1986; 19: 12-21.
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8. http://www.humv.es/informacion/comites/b06_mortalidad.htm
9. Bombí JA, Cardesa A. La autopsia clínica. Med Clin (Barc) 1986; 86: 328-31.
10. Pellegrino ED. The autopsy. Some ethical reflections on the obligations of pathologists, hospitals, families, and society. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 739-42.
11. McPhee SJ. Maximizing the benefits of autopsy for clinicians and families. What needs to be done. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 743-8.
12. Fernández F, Buelta L, Arce F, Gómez J, Mayorga M, Toledo A, Villoria F, Figols J. Divulgación de la autopsia clínica. Disponible en:
    http://conganat.uniovi.es/forosychat/autopsias.htm
13. Fernandez F, Buelta L, Arce F, Gómez J, Mayorga M, Toledo A, Villoria F, Figols F, Val-Bernal F. Estandarización de la autopsia clínica. Disponible en:
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17. http://eusalud.uninet.edu//cl_autopsias/sesiones.htm
18. http://www.encolombia.com/pediatria34399conferencia.htm
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43. Royal College of Pathologists
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Fidel Fernández Fernández (*)
Ángel Estébanez Gallo (*)
Marta Mayorga Fernández (*)
Isabel Guerra Merino (§)
(*) Hospital Marqués de Valdecilla, Santander
(§) Hospital Txagorritxu, Vitoria, Álava
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.