Craniectomía descompresiva en el ictus isquémico

Artículo original: Gupta R, Connolly S, Mayer S, Elkind M. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction. A sistematic review. Stroke 2004; 35: 539-543. Pendientes: [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El ictus es la segunda causa de muerte en el mundo, y no tiene ningún tratamiento de eficacia demostrada. El 10% de los ictus isquémicos desarrollan infarto "maligno", que cursa con edema cerebral e hipertensión intracraneal de rápida evolución, y presenta una mortalidad muy elevada. La craniectomía descompresiva ofrece la única alternativa para conseguir un control definitivo de la hipertensión intracraneal en estos casos; desde hace 50 años se vienen publicando casos y series pequeñas que presentan resultados prometedores con este procedimiento, pero solo en la actualidad se están llevando a cabo dos ensayos clínicos con asignación aleatoria, cuyo reclutamiento aún no se ha completado.

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de todas las series de casos publicadas en inglés a partir de 1970 encontradas en la base de datos Medline en que se realizara craniectomía descompresiva a pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media o infarto de la arteria cerebral media y algún otro territorio vascular. Se incluyeron los pacientes individuales de los que se ofrecía información suficiente. Se intentó valorar el resultado del tratamiento en función de las siguientes variables: edad, territorios vasculares afectados, lado del infarto, momento (precocidad) de la cirugía, y presencia de signos de herniación cerebral antes de la intervención. Se incluyeron un total de 138 pacientes procedentes de 12 estudios y de una serie personal de los autores. Después de un seguimiento mínimo de cuatro meses, eran independientes el 7%, tenían discapacidad leve o moderada el 35% y habían muerto o tenían discapacidad grave el 58%. De los pacientes de más de 50 años, el 80% murieron o quedaron con discapacidad grave, por solo el 32% de los menores de 50 años. No se encontraron diferencias pronósticas en función del momento de la cirugía, el lado del infarto, la afectación de otros territorios vasculares o la presencia de signos de herniación antes de la intervención.

Comentario: La principal limitación del estudio es que revisa series de casos retrospectivas y no controladas, con los inevitables sesgos de selección y publicación, lo que impide sacar ninguna conclusión válida de los resultados. Esta revisión sistemática es mucho menos exhaustiva y rigurosa que la publicada recientemente por la colaboración Cochrane, cuya lectura resulta mucho más esclarecedora que la presente. Mientras se completen los ensayos clínicos en curso, la craniectomía descompresiva se puede seguir realizando en casos seleccionados, con expectativas razonables de recuperación.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2004.

Enlaces:

• Morley NCD, Berge E, Cruz-Flores S, Whittle IR. Descompresión quirúrgica para el edema cerebral del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003435. [Resumen Medline] [Texto completo en: La Cochrane Library plus en español]. Oxford: Update Software.