Coloides contra cristaloides en el enfermo crítico: un ensayo clínico con 7.000 pacientes

Artículo original: The SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Resumen]

Introducción: La controversia entre coloides y cristaloides ha amenizado publicaciones y congresos de Cuidados Intensivos en los últimos 30 años; las dos últimas grandes batallas libradas fueron el metaanálisis publicado en 1998 por la colaboración Cochrane, que incluyó 24 estudios y 1.419 pacientes y encontró un aumento de la mortalidad absoluta del 6% con albúmina (1), y otro metaanálisis publicado en 2001, con 55 estudios y 3.504 pacientes, que no encontró diferencias entre albúmina y cristaloides (2). Los estudios incluidos en estos metaanálisis son en general heterogéneos, y de pequeño tamaño. La resucitación con líquidos es una terapéutica habitual en todas las UCI del mundo, y cualquier diferencia entre ambos tipos de fluidos podría representar una ventaja importante en términos de supervivencia.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y con asignación oculta del tratamiento en 16 UCI polivalentes de hospitales terciarios de Australia y Nueva Zelanda entre noviembre de 2001 y marzo de 2003 (3). Se incluyeron 6.907 pacientes, que recibieron durante los 28 días siguientes a su ingreso en UCI suero salino isotónico o albúmina al 4% cuando fue necesaria la resucitación con volumen. El desenlace evaluado fue la mortalidad bruta a los 28 días, que fue del 21% y que no difirió entre ambos grupos (RR 0,99; IC 95% 0,91-1,09). Tampoco hubo diferencias en la estancia en UCI, la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica, el desarrollo de nuevas disfunciones de órganos o los días de depuración extrarenal. En análisis de subgrupos definidos a priori, se encontró una tendencia casi significativa a mayor mortalidad con albúmina en pacientes con trauma (RR 1,36; IC 95% 0,99-1,86), y menor mortalidad con albúmina en pacientes con sepsis grave (RR 0,87; IC 95% 0,74-1,02). Entre los pacientes con traumatismo craneoencefálico, el tratamiento con albúmina se asoció a mayor mortalidad (24,5% con albúmina, frente a 15,1% con salino; RR 1,62; IC 95% 1,12-2,34). En el subgrupo de pacientes con SDRA no hubo diferencias de mortalidad entre ambos tratamientos.

Comentario: Se trata del ensayo clínico de mayor tamaño jamás realizado en UCI, confirmando una tendencia de la última década que parece augurar la mayoría de edad de la investigación clínica en enfermos críticos. A pesar de no encontrarse diferencias entre ambos tratamientos en este ensayo clínico de gran tamaño y alta calidad, la controversia no se acaba aquí, ya que el análisis de subgrupos, del que no se deben sacar conclusiones, sugiere nuevas hipótesis de trabajo, que habrá que investigar en futuros estudios diseñados al efecto.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.

Enlaces:

1. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-240. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo]
2. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Meldine] [Texto completo]
3. Finfer S, Bellomo R, Myburgh J, Norton R. Efficacy of albumin in critically ill patients. BMJ 2003; 326: 559-560. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo]

Palabras clave: Enfermos críticos, Coloides, Cristaloides, Albúmina, Tratamiento.