Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 795. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Álvaro Castellanos Ortega
http://remi.uninet.edu/2004/10/REMI0795.htm

Tratamiento con insulina en enfermos graves: metaanálisis

Artículo original: Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164: 2005-2011. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La hiperglucemia es frecuente en los pacientes graves, se relaciona con un aumento de la resistencia a la insulina en situaciones de estrés, y se asocia con un incremento significativo del riesgo de morbilidad y de mortalidad intrahospitalaria. En un ensayo clínico publicado en 2001 realizado en postoperados de cirugía cardiovascular el tratamiento intensivo con insulina para mantener la glucemia plasmática entre 88 y 110 mg/dl, se asoció con una reducción absoluta de la mortalidad hospitalaria del 4% y con reducciones importantes en la frecuencia de bacteriemia, polineuropatía, diálisis, transfusiones, duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI. La frecuencia de hipoglucemia fue del 5% [1]. Un estudio observacional reciente, con controles históricos, realizado en una UCI polivalente médico-quirúrgica y cuyo objetivo fue mantener la glucemia inferior a 140 mg/dl, también arrojó resultados favorables [2]. El objetivo del presente metaanálisis fue comprobar el efecto del tratamiento con insulina sobre la mortalidad hospitalaria de pacientes adultos graves.

Resumen: Se consideraron estudios elegibles aquellos ensayos clínicos aleatorios controlados que evaluaban el tratamiento con insulina en pacientes adultos graves, definidos como aquellos que presentaban: infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebrovascular aguda, postoperatorio de injerto coronario, o cualquier enfermedad que requiriera ingreso en la UCI. Se incluyeron 35 ensayos clínicos (8.478 pacientes), con una mortalidad del 8% (mediana). La combinación de datos reveló una reducción de la mortalidad del 15% en el grupo tratado con insulina (RR 0,85; IC 95%: 0,75-0,97). En el análisis de subgrupos se observó una reducción de la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI quirúrgica sometidos al control de la glucemia (RR: 0,58; IC 95%: 0,22-0,62) y en los diabéticos (RR: 0,73; IC 95%: 0,58-0,90). También se objetivó una tendencia similar no estadísticamente significativa en los pacientes con IAM que no fueron revascularizados. Únicamente hubo una reducción significativa de la mortalidad en 2 estudios. El riesgo de hipoglucemia fue 3 veces superior en el grupo tratado intensivamente con insulina con respecto al grupo control, aunque en ningún caso provocó efectos adversos.

Comentario: La gran mayoría de los ensayos incluidos en este metaanálisis se realizaron en pacientes con IAM ingresados en unidades coronarias y en pacientes postoperados de revascularización coronaria. Los autores no encontraron ningún ensayo controlado realizado en una UCI médica. Por todo ello, los resultados no pueden ser extrapolados a pacientes médicos o quirúrgicos con una patología distinta, ingresados en una UCI general o en plantas de hospitalización. En la actualidad no existe ningún ensayo clínico controlado multicéntrico que evalúe el tratamiento con insulina en un número importante de pacientes médicos y quirúrgicos ingresados en la UCI con diferentes patologías. Este vacío pronto se cubrirá con los resultados de un estudio de estas características que se está realizando en Bélgica. Hasta su publicación, es razonable mantener una glucemia menor de 150 mg/dl [3]. Los episodios de hipoglucemia pueden prevenirse con el aporte continuo de glucosa y la aplicación de un protocolo que incluya una monitorización inicialmente frecuente de los niveles de glucemia [4], aunque esto último supondrá una sobrecarga de trabajo para la enfermería. La pérdida del beneficio del control estricto de la glucemia en los pacientes con IAM que fueron revascularizados invita a pensar que este tratamiento, además de ser auxiliar de otros dirigidos al control de mecanismos más definitivos en la etiopatogenia de las enfermedades graves, tendrá solo un impacto moderado.

Enlaces:

1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [Resumen] [Texto completo].

2. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo PDF 116 Kb].

3. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb, 20 páginas]

4. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC. Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care Med 2004; 30: 804-810. [Resumen].

Álvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.