Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 801. Vol 4 nº 11, noviembre 2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2004/11/REMI0801.htm

Cómo salvar las vidas de nuestros pacientes

Artículo original: Pronovost PJ, Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce mortality among patients treated in Intensive Care Units. J Crit Care 2004; 19: 158-164. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La aplicación de medidas terapéuticas de eficacia probada se traduce en una mejora de la calidad asistencial, y en enfermedades con elevada mortalidad aumenta la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, se ha comprobado repetidamente que los conocimientos científicos comprobados mediante ensayos clínicos y recomendados por expertos de las principales sociedades científicas en las guías de práctica clínica, en muchas ocasiones no son aplicados por el clínico. Las razones de esta brecha entre la evidencia y la práctica no son suficientemente conocidas, pero hay datos en la literatura que ponen de manifiesto sus desastrosas consecuencias. El año 2000 se publicó un libro, "To err is human" [1], en el que se señala que en Estados Unidos se producen entre 50.000 y 100.000 muertes al año como consecuencia de la comisión de errores médicos, cifra que supera las muertes producidas por accidentes de tráfico, cáncer de mama o SIDA [2]. Uno de los más frecuentes y menos tenidos en cuenta es el error por omisión, que se produce cuando no se aplica una medida que ha demostrado reducir la mortalidad, sin causa justificada.

Resumen: Los autores de esta investigación seleccionaron cinco intervenciones que han demostrado una reducción de la mortalidad de los enfermos críticos: la presencia de intensivistas a su cuidado, la administración de proteína C activada en la sepsis grave de alto riesgo, la administración de hidrocortisona a dosis "bajas" en el shock séptico con insuficiencia suprarrenal relativa, el control estricto de las glucemias en el enfermo crítico y la ventilación con volumen bajo y limitación de presión en la lesión pulmonar aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo. Calcularon las muertes que se evitarían cada año aplicando dichas medidas a todos los pacientes a partir del número necesario de tratamientos (NNT) para cada medida, la incidencia estimada de la enfermedad en que se aplica, y la proporción de pacientes en que dicha medida no se aplica en la práctica aún estando indicada (tabla I). De este modo, estimaron que cada año se producen 167.819 muertes en Estados Unidos que serían evitables si se aplicaran en todos los casos estas cinco medidas terapéuticas de eficacia probada.

Comentario: El estudio maneja cifras con un margen de error grande, asume sin reservas la validez de los estudios originales, y no cuestiona la efectividad de las medidas terapéuticas propuestas, que no está suficientemente probada. En la práctica diaria se atienden muchos enfermos que por sus características (edad, comorbilidades, etc.) son excluidos de la mayor parte de los ensayos clínicos, por lo que la efectividad de las distintas terapias es en general inferior a la eficacia demostrada en los ensayos. Con toda probabilidad, las cifras aportadas son por tanto una sobrevaloración de las reales, pero, con todo, el estudio sirve para destacar la importancia de realizar un esfuerzo continuado e imaginativo para aplicar los avances terapéuticos en la práctica clínica, lo que sin duda se traducirá en un mejor pronóstico de nuestros pacientes. El estudio nos muestra que los errores por omisión tienen consecuencias aún más graves que los errores por comisión, y que son responsables de un número elevadísimo de muertes evitables. Si errar es humano, desarrollar medidas para evitar los errores es una necesidad urgente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.

Enlaces:

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System (2000). [Texto completo HTML]

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System (2000). [Executive Summary]

Preguntas de autoevaluación y repaso:

1.- Si se tratan 200 pacientes diagnosticados de lesión pulmonar aguda o SDRA con volumen corriente bajo y limitación de presión ¿cuántas vidas se salvan?:

1. 9

2. 18

3. 27

4. 36

2.- Si dicho tratamiento solo se aplica en el 30% de los 200 casos en que está indicado, ¿cuántas muertes se están produciendo por omisión?:

1. 6

2. 12

3. 18

4. 24

3.- Si se sustituye una plantilla constituida por no intensivistas de la UCI de un hospital americano que atiende 1.000 enfermos al año por especialistas en Medicina Intensiva, ¿cuántas vidas se salvan en dicho periodo de tiempo?:

1. 20

2. 40

3. 60

4. 80

4.- ¿Cuál de los siguientes produce más muertes en Estados Unidos?:

1. Errores médicos

2. Cáncer de mama

3. SIDA

4. Accidentes de tráfico

5.- ¿Cuál de las siguientes medidas produce una reducción de la mortalidad en enfermos críticos?:

1. Control estricto de las glucemias

2. Proteína C activada

3. Limitación de volumen corriente a 6 ml/kg y presión meseta a 30 cm H2O

4. Todas las anteriores

Palabras clave: Cuidados Intensivos, Eficacia, Efectividad, Errores médicos por omisión, Mortalidad evitable.