Efecto de la posición prona en pacientes hipoxémicos en ventilación mecánica
[Incluye 4 preguntas de autoevaluación y repaso]

Artículo original: Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B, Le QV, Sirodot M, Rosselli S, Cadiergue V, Sainty JM, Barbe P, Combourieu E, Debatty D, Rouffineau J, Ezingeard E, Millet O, Guelon D, Rodriguez L, Martin O, Renault A, Sibille JP, Kaidomar M. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2379-2387. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Desde hace treinta años se viene hablando de los posibles beneficios de la posición prona para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica ventilados con presión positiva. En esta postura se consigue frecuentemente, como han demostrado varios ensayos clínicos, mejorías espectaculares de la oxigenación, pero no ha conseguido demostrarse que esta mejoría se traduzca en resultados clínicos. En un ensayo previo realizado con 304 pacientes e interrumpido prematuramente, Gattinoni y col. no encontraron una mejoría en la supervivencia relacionada con esta posición. En otro, de Mancebo y col., realizado con 136 pacientes y presentado como comunicación oral en el XVI Congreso de la ESICM (2003), tampoco encontraron mejoría en la supervivencia. Este nuevo ensayo multicéntrico, realizado en 21 UCI francesas con experiencia previa en el tratamiento en posición prona, se intenta comprobar si con un tiempo diario mayor en prono y un comienzo más precoz se consigue reducir la mortalidad.

Resumen: Se incluyeron 791 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y una relación pO2/FiO2 menor de 300, que fueron aleatoriamente asignados a posición prona durante al menos 8 horas al día, comenzando lo antes posible, o a posición supina. El resto del tratamiento no se modificó y no se adoptaron medidas especiales de ventilación protectora (el comienzo del ensayo es previo al estudio de la ARDSnet). El desenlace primario fue la mortalidad a a los 28 días, y los secundarios la mortalidad a los 90 días, la duración de la ventilación mecánica, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) y la oxigenación. La mortalidad a los 28 días fue del 32,4% en el grupo en posición prona y del 31,5% en el grupo control (RR 0,97; IC 95% 0,79-1,19; P = 0,77). En cuanto a las variables secundarias, hubo una mejor oxigenación en el grupo en prono, una menor incidencia de NAV (1,66 contra 2,14 por 100 pacientes-día) y una mayor incidencia de úlceras de decúbito, intubación selectiva y obstrucciones del tubo.

Comentario: Sigue sin encontrarse una mejoría en la mortalidad que justifique el empleo rutinario de esta posición, a pesar de la mejoría en la oxigenación. La impresión es que esta maniobra mejora la distribución del flujo por varios mecanismos, pero no mejora la evolución de la lesión pulmonar y por tanto, no afecta al pronóstico. Si bien es cierto que se reduce el número de episodios de NAV, también lo es que aumentan las complicaciones de varios tipos.

Ramón Díaz-Alersi Roseti
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.

Enlaces:

• Gordo F. Decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda. [REMI 2002; 2 (2): L3]

• Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al for the Prone-supine study group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573. [Texto completo]

• Búsqueda en Pubmed:  ("prone position"[MeSH Terms] OR prone position[Text Word]) AND "Respiratory Distress Syndrome, Adult"[MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]

• The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.  [Resumen] [Texto completo]

Preguntas de autoevaluación y repaso:

1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto al tratamiento con decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo?:

1. Reduce la mortalidad

2. Aumenta la frecuencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

3. Mejora la oxigenación

4. Reduce la incidencia de complicaciones

2.- En el estudio de Guerin y col., la mortalidad a los 28 días de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en el grupo control fue:

1. 20%

2. 30%

3. 40%

4. 50%

3.- ¿Y cuál fue la mortalidad del grupo control en el estudio ARDS-Net, que demostró el beneficio del uso de volúmenes corrientes bajos? [Enlace]:

1. 20%

2. 30%

3. 40%

4. 50%

4.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. Conseguir una mejoría en la oxigenación parece un objetivo fundamental en los enfermos con SDRA, lesión pulmonar aguda o insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica

2. El decúbito prono debe utilizarse sistemáticamente en los pacientes con SDRA o insuficiencia respiratoria aguda más graves, por la mejoría conseguida en la oxigenación

3. Los enfermos con SDRA o lesión pulmonar aguda deben ser ventilados con un volumen tidal de 6 ml/kg y una presión meseta menor o igual a 30 cmH2O, manteniendo la saturación arterial de oxígeno entre 88 y 95% mediante el uso de niveles balanceados de FiO2 y PEEP

4. Todas las anteriores son correctas