Enfermedad neuromuscular en la sepsis

El progreso de la Medicina ha mejorado el pronóstico de muchos de los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, aunque por el contrario ha hecho que aparezcan nuevas patologías en estos pacientes, especialmente aquellos que permanecen largo tiempo ingresados en nuestra Unidades. Entre ellas están diversas complicaciones neurológicas que afectan al sistema nervioso periférico. De todas ellas, la polineuropatía del paciente crítico es la entidad mejor definida y de la que conocemos con mayor precisión sus características clínicas y diagnósticas. Las alteraciones de la placa neuromuscular y sobre todo la miopatía, que frecuentemente coexiste con la polineuropatía del paciente crítico, son las otras complicaciones del sistema nervioso periférico que desarrollan los pacientes críticos.

En 1984, Bolton y col. [1] comunicaron cinco pacientes críticos sépticos que habían desarrollado en UCI una polineuropatía axonal aguda, acuñándose el término de polineuropatía del paciente crítico (PPC). Es una degeneración axonal primaria de fibras motoras y sensitivas que se acompaña de degeneración de las fibras musculares como resultado de la denervación aguda que sufren. Ocurre especialemente en pacientes críticos que desarrollan Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y sepsis grave con Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO).

1.1 Incidencia

La incidencia es variable dependiendo fundamentalmente del tipo de pacientes estudiados y del momento de realización del estudio neurofisiológico (ENF). Witt y col. [2] realizaron el primer estudio prospectivo en una cohorte de 43 pacientes con sepsis y SDMO. Treinta de ellos (70%) fueron diagnosticados de PPC, si bien solo la mitad presentaban manifestaciones clínicas. Posteriores estudios realizados en pacientes críticos con sepsis grave de más de 7-10 días de duración confirman que la incidencia de PPC en estos enfermos se sitúa alrededor del 75% [3, 4]. Por otro lado, en el postoperatorio de cirugía cardiaca, un tercio de los pacientes que requieren ventilación mecánica por más de tres días desarrollan PPC [5].

1.2 Etiopatogenia

La etiología precisa de la PPC continúa sin ser conocida. Desde el trabajo de Zochodne y col. realizado en 19 pacientes con PPC se conoce que no es debido a un déficit específico vitamínico o nutricional [6]. No obstante, en los últimos años se ha avanzado de forma considerable en el conocimiento de diversos factores asociados con el desarrollo de PPC.

Cuando se estudia un grupo heterogéneo de 98 pacientes críticos, se comprueba que la presencia de SRIS y la mayor gravedad de los enfermos son los factores independientemente relacionados con la aparición de PPC [7].

Sin embargo, al analizar un grupo con sepsis grave se observa que no todos los pacientes presentan esta complicación. Por ello, se ha intentado determinar qué factores están relacionados con su aparición. Witt y col. [2] mostraron que la presencia de PPC se asociaba a la presencia de hiperglucemia e hipoalbuminemia, aunque se ha considerado que estos parámetros serían marcadores de gravedad más que verdaderos agentes etiológicos. No obstante, otros dos estudios posteriores han corroborado la posible asociación entre trastornos metabólicos y el desarrollo de PPC.

En una cohorte de 73 pacientes críticos con sepsis grave y ventilación mecánica durante más de 10 días, hemos evaluado los factores de riesgo asociados a la PPC. Mediante un análisis multivariante, los factores independientes para el desarrollo de PPC fueron la hiperosmolaridad, el empleo de nutrición parenteral, el uso de relajantes musculares y el fallo neurológico (definido como puntuación de Glasgow para el coma inferior a 10 puntos), mientras que el empleo de técnicas de depuración extrarrenal era un factor protector [4].

Posteriormente, un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado por placebo diseñado para evaluar la acción del tratamiento insulínico intensivo con objeto de mantener una glucemia entre 80-110 mg/dL en paciente críticos quirúrgicos demostró una reducción significativa en la aparición de PPC en el grupo de tratamiento frente al grupo de tratamiento convencional  (51,9% frente a 28,7; p<0,001) [8]. En un análisis multivariante se hallaron como factores independientes asociados con el desarrollo de PPC: tratamiento convencional con insulina, tratamiento con fármacos vasopresores por más de tres días, bacteriemia y empleo de terapia de reemplazo renal. Esta disminución en la incidencia de PPC se observó incluso cuando se comparó el grupo de pacientes con glucemia entre 80-110 mg/dL con aquellos en que las cifras se mantuvieron entre 100-150 mg/dL y esta reducción estuvo en relación con las cifras de glucemia y no con la dosis de insulina aportada [9].

Por otro lado, un agente tóxico de bajo peso molecular no bien identificado ha sido detectado en sangre de los pacientes que presentan PPC y se sugiere que participa en el daño neuronal que estos enfermos sufren [10].

En un estudio multicéntrico reciente que incluyó 95 pacientes críticos tras al menos 7 días de ventilación mecánica y que estaban conscientes para iniciar la desconexión del respirador, los factores independientes para desarrollar una neuropatía axonal aguda fueron el sexo femenino, el número de días con disfunción de dos o más órganos, la duración previa de la ventilación mecánica y la administración de corticoides  [11].

1.3 Anatomía patológica

En la histología se observan cambios compatibles con una axonopatía sin afectación de la mielina ni signos inflamatorios [6, 12]. No obstante, la biopsia nerviosa no es en absoluto necesaria para el diagnóstico de la PPC.

Hay que reseñar un muy interesante estudio realizado en 24 pacientes por Latronico y col. [13], los cuales mostraron que en algunos pacientes con diagnóstico neurofisiológico de PPC la biopsia nerviosa no mostró alteraciones morfológicas. Este hallazgo sugiere que los trastornos funcionales del nervio pueden preceder a los cambios estructurales. Sin embargo, la miopatía apareció en 23 de los 24 pacientes con diversos cambios histológicos inespecíficos como ha sido puesto de manifiesto en otros estudios que han realizado biopsia muscular en pacientes críticos [11, 14].

1.4 Diagnóstico

La PPC se manifiesta clínicamente cuando el paciente mejora y se inicia la desconexión del respirador. Los reflejos osteo-tendinosos suelen estar abolidos si bien podemos hallarlos reducidos o incluso normales.

Los niveles séricos de creatinfosfoquinasa (CPK) son normales o ligeramente elevados. El LCR no presenta alteraciones patológicas. El diagnóstico diferencial debemos establecerlo con otros procesos que cursan con debilidad muscular y que se presentan al ingreso en UCI pero que pueden pasar desapecibidos por la gravedad inicial del proceso que motiva ingreso en la Unidad (Tabla I) y los adquiridos en UCI que cursan igualmente con debilidad generalizada (Tabla II).

Para el diagnóstico de la PPC es imprescindible un ENF que comprenda la realización de un electroneurograma y un electromiograma [15]. En el ENF se observa degeneración axonal primaria de fibras motoras y sensitivas con atrofia por denervación de los músculos esqueléticos, si bien algunos autores han encontrado una afectacion predominante de las fibras motoras [16]. Los datos propios de una degeneración axonal son la conservación de la velocidad de conducción, latencia distal normal y la caída del potencial de respuesta motora, que puede llegar a desaparecer en los casos graves. Es muy importante para el diagnóstico la búsqueda de denervación en los músculos (Figura 1), como expresión de la agudeza del proceso que se manifiesta por aparición en el EMG de potenciales de fibrilación y ondas positivas  [1, 17]. (Figura 1. Registro típico de denervación en una axonopatía aguda: potenciales de fibrilación y ondas positivas)

Debemos igualmente realizar una estimulación repetitiva a 3 y 20 Hz para explorar la unión neuro-muscular y descartar la persistencia de un bloqueo de conducción a dicho nivel, bien por fármacos o bien por trastornos metabólicos (ver Tabla II). En la PPC no se detectan bloqueos de conducción. Estos cambios pueden aparecer de forma precoz, ya que se ha comprobado que una reducción patológica del potencial de respuesta motora se detecta a los 2-5 días tras el ingreso en UCI [18].

1.5 Tratamiento

Actualmente no existe tratamiento efectivo para la PPC. Como excepción, un estudio retrospectivo encontró que los pacientes que habían recibido tratamiento con inmunoglobulinas para la sepsis presentaban una incidencia más baja de PPC que aquéllos a los que no se les administró este tratamiento [19]. Por otro lado, se ha comunicado que el empleo de inmunoglobulinas a dosis similares que en el síndrome de Guillain-Barré no modifica la evolución en aquellos sujetos que han desarrollado ya una PPC [20].

El tratamiento actual pasa por la identificación del problema y la instauración de fisioterapia precoz. Por otro lado, la identificación de los factores de riesgo nos debe llevar a evitar el uso de bloqueantes neuromusculares y a un estrecho control metabólico de los pacientes sépticos, evitando especialmente la hiperglucemia y la hiperosmolaridad.

1.6 Pronóstico

En los casos de polineuropatía leve la recuperación es favorable en semanas. En los casos de afectación grave, el pronóstico funcional no es bueno, persistiendo a los dos años una importante limitación de la movilidad y una calidad de vida muy deteriorada. La coexistencia de una neuropatía axonal con elentecimiento de la velocidad de conducción se asocia a una peor recuperación [21]. Una prolongada estancia en UCI, mayor duración de la sepsis y la pérdida de peso son los tres parámetros que se asocian a una peor recuperación según un estudio reciente que siguió la evolución durante dos años de 19 pacientes con PPC [22].

Recientemente, dos estudios han confirmado la persistencia de la afectación neurológica periférica durante años. Herridge y col. [23] han estudiado 109 supervivientes de un síndrome de distrés respiratorio agudo a los 12 meses del alta de UCI. Estos pacientes presentaron SDMO, y a los 12 meses existía una grave debilidad muscular, lo que se puso de manifiesto por el test de la distancia caminada en 6 minutos.

Por su parte, Fletcher y col. [24] han evaluado 22 pacientes que habían permanecido más de 28 días ingresados en UCI. Dicho estudio se realizó una mediana de 42,5 meses tras el alta y los pacientes habían permanecido en ventilación mecánica por una mediana de 37 días. Los hallazgos más destacados de este trabajo fueron que el 100% de los enfermos continuaban con clínica de debilidad importante y que en el estudio neurofisiológico existían datos indicativos de neuropatía axonal (PPC) en 21 de los 22 enfermos, siendo infrecuentes los datos de miopatía.

2. Miopatía del paciente crítico

Los primeros casos de miopatía en pacientes críticos fueron descritos en la década de los setenta tras el empleo de altas dosis de corticoides y bloqueantes neuromusculares, acuñándose el término de miopatía tetrapléjica aguda [25]. No es hasta la década de los 90 cuando se describen pacientes críticos, generalmente con sepsis y SDMO, que desarrollan una miopatía aguda pero sin estar en relación con el empleo de estos fármacos.