Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 814. Vol 5 nº 1, enero 2005
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2005/01/REMI0814.htm

Importancia del tratamiento antibiótico adecuado en los enfermos con sepsis grave

Artículo Original: MacArthur RD, Miller M, Albertson T, Panacek E, Johnson D, Teoh L, Barchuk W. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial. Clin Infect Dis 2004; 38: 284-288. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo HTML] [PDF 114 Kb]

Introducción: Diversos estudios han puesto de manifiesto la influencia del tratamiento antibiótico en el pronóstico de la sepsis grave [1-5], aunque la evidencia no puede, por razones éticas obvias, basarse en ensayos clínicos que comparen el tratamiento antibiótico correcto con el incorrecto. Por este motivo, esta importante cuestión debe estudiarse en estudios de cohortes. Por otra parte, los grandes ensayos clínicos sobre tratamientos experimentales en la sepsis grave ofrecen la oportunidad de realizar estudios paralelos que analicen la importancia del tratamiento antibiótico.

Resumen: El MONARCS es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego, cuyos resultados principales han sido publicados recientemente, en el que se compararon afelimomab, fracción de un anticuerpo anti-TNF-alfa, y placebo, encontrándose una disminución de la mortalidad a los 28 días en los pacientes con sepsis grave y niveles de interleukina 6 superiores a 1.000 pg/mL tratados con afelimomab [6]. Como un subestudio paralelo, se investigó la influencia del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad a los 28 días. El tratamiento antibiótico se consideró adecuado si se inició entre 24 horas antes y 72 horas después de la inclusión del paciente en el estudio y los microorganismos aislados eran sensibles (o de sensibilidad intermedia) a alguno de los antibióticos empleados; los pacientes con cultivos negativos o no realizados se consideró que habían recibido tratamiento adecuado. Se incluyeron 2.634 pacientes, de los cuales el 91% recibieron tratamiento antibiótico adecuado. La mortalidad fue del 33% entre los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico adecuado, y del 43% entre los que no lo recibieron (p < 0,001); diferencias que se produjeron tanto en los que recibieron afelimomab como entre los que recibieron placebo.

Comentario: Los datos publicados presentan grandes limitaciones, ya que ni se realiza un análisis multivariante ni se aporta análisis de subgrupos, que podrían haberse llevado a cabo, ya que el MONARCS es el mayor ensayo sobre pacientes con sepsis grave realizado hasta la fecha; el análisis de la mortalidad bruta es claramente insuficiente y no resuelve ningún interrogante. Los criterios empleados para considerar el tratamiento antibiótico como adecuado son bastante permisivos, lo que explica el elevado porcentaje de tratamientos "adecuados". Como es de esperar, la mayor frecuencia de tratamientos inadecuados se concentra en microorganismos multirresistentes, como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina y la Pseudomonas aeruginosa, que probablemente se dan en pacientes con más comorbilidades y/o mayor gravedad, y por tanto con peor pronóstico, cuestiones cruciales que no se han analizado en este decepcionante estudio.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.

Enlaces:

  1. Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodóvar A, Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003; 31: 2742-2751. [Resumen] [Artículos relacionados] [Comentario en REMI]

  2. Vallés J, Rello J, Ochagavía A, Garnacho J, Alcalá MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123: 1615-1624.  [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF]

  3. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529-535. [Resumen] [Artículos relacionados]

  4. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF]

  5. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-155. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF]

  6. Panacek EA, Marshall JC, Albertson TE, Johnson DH, Johnson S, MacArthur RD, Miller M, Barchuk WT, Fischkoff S, Kaul M, Teoh L, Van Meter L, Daum L, Lemeshow S, Hicklin G, Doig C, Monoclonal Anti-TNF: A Randomized Controlled Sepsis Study Investigators. Efficacy and safety of the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody F(ab')2 fragment afelimomab in patients with severe sepsis and elevated interleukin-6 levels. Crit Care Med 2004; 32: 2173-2182. [Resumen]

Palabras clave: Sepsis grave, Antibioterapia, Mortalidad.