El tratamiento antibiótico inicial, fundamental para la supervivencia de los enfermos con sepsis grave

Artículo Original: Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529-535. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Diversos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes con sepsis grave que reciben un tratamiento antibiótico inadecuado presentan mayor mortalidad, pero esta asociación no implica una relación causa-efecto; la heterogeneidad de los pacientes con sepsis grave (tipo de microorganismo, foco de infección, presencia de comorbilidades, gravedad, disfunción de órganos, etc.) introduce muchos factores de confusión potenciales, por lo que el papel independiente del tratamiento antibiótico no está aclarado.

Resumen: En un ensayo clínico se evaluó la seguridad y eficacia de lenercept (proteína de fusión p55 del receptor de factor de necrosis tumoral en la inmunoglobulina G) en 1.342 pacientes adultos con sepsis grave, sin que se encontrase diferencia en la mortalidad a los 28 días. Paralelamente, se evaluó el efecto sobre la mortalidad a los 28 días del tratamiento antibiótico inicial. Se incluyeron en este subestudio los 904 pacientes con infección confirmada microbiológicamente. El tratamiento antibiótico se consideró adecuado si el paciente recibió al menos un antimicrobiano al que el microorganismo causal fuese susceptible dentro de las primeras 24 horas desde el diagnóstico de sepsis grave. Mediante un modelo multivariable se calculó una puntuación de propensión ("propensity score") para ajustar los distintos factores asociados a un tratamiento inadecuado, como la presencia de microorganismos multirresistentes o la adquisición nosocomial de la infección, y dicha puntuación se introdujo, junto con otras variables, en un modelo de regresión logística. El 23% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico inadecuado, con una mortalidad del 39%, y el 77% recibieron tratamiento antibiótico adecuado, con una mortalidad del 24% (p < 0,001; reducción del riesgo absoluto de muerte 15%). Después de ajustar por la presencia de comorbilidades, la puntuación de propensión, la gravedad de la enfermedad, y el sitio de infección, el tratamiento antibiótico inadecuado se asoció de manera independiente con la mortalidad, siendo su influencia mayor que la de los otros factores (OR 1,8; IC 95% 1,2-2,6).

Comentario: La evidencia acumulada no deja lugar a dudas acerca de la importancia del tratamiento antibiótico inicial para la supervivencia de los enfermos con sepsis grave. Es de destacar el importante beneficio clínico de este tratamiento, que contrasta con el más limitado beneficio del tratamiento dirigido a los mediadores de la sepsis. Por este motivo, la campaña sobrevivir a la sepsis incluye como medida prioritaria el inicio del tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro como una medida urgente, a iniciar en las tres primeras horas desde el comienzo de la sospecha clínica de sepsis. El tratamiento antibiótico empírico de la sepsis grave debe cubrir inicialmente todos los microorganismos potencialmente causantes de la sepsis, y la elección debe basarse en el contexto clínico y las características epidemiológicas locales.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.

Enlaces:

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Palabras clave: Sepsis grave, Antibioterapia, Mortalidad.