http://remi.uninet.edu/2005/01/REMI0822.htm

Cirugía precoz frente a tratamiento conservador en la hemorragia cerebral espontánea

Artículo Original: Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MDM, Barer DH, for the STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365: 387-397 [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El papel de la cirugía en la hemorragia cerebral (HC) supratentorial espontánea no se ha determinado aún definitivamente. En 19961, McKissock y col. observaron un peor resultado con la cirugía que con el tratamiento conservador y esto ha influido hasta la actualidad. Posteriormente ha habido otros, generalmente con pequeño número de pacientes que comparaban diversas técnicas intervencionistas con el tratamiento médico, obteniéndose resultados no definitivos. En la pasada década tanto las técnicas quirúrgicas como los cuidados médicos han experimentado notables avances, por lo que parece necesario un nuevo estudio comparativo con un elevado número de pacientes.

Resumen: En este ensayo multicéntrico, 1.033 pacientes de 27 países, incluida España, con HC espontánea, no debida a aneurisma o malformación, fueron aleatoriamente asignados a tratamiento quirúrgico precoz o a tratamiento médico, con evacuación posterior si era necesario. El reclutamiento comenzó en 1995. Se consideró un desenlace favorable una buena recuperación o una incapacidad moderada, medida por la escala de Glasgow de ocho puntos (GOS-E), dependiendo del pronóstico inicial de bueno o pobre en que fueron divididos los pacientes en el momento de la aleatorización. El 26% de los pacientes quirúrgicos tuvieron un desenlace favorable, comparados con el 24% de los tratados médicamente (OR 0,89; IC 95% 0,66-1,19). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los seis meses, que fue respectivamente del 36% (cirugía) y del 37% (tratamiento conservador). En el análisis de los subgrupos preespecificados se encontró en los pacientes en los que la hemorragia se encontraba a menos de 1 cm de distancia de la cortical un beneficio relativo para la cirugía del 29%, que a pesar de todo no alcanzaba la significación estadística.

Comentario:  La comparación no es estrictamente entre cirugía y tratamiento médico, ya que se permitía, por motivos éticos y de facilitación del reclutamiento, que la cirugía evacuadora fuera empleada si así se considerara necesario durante la evolución del paciente, y ello ocurrió en una cuarta parte de los casos, mientras que sólo un 6% de los asignados a cirugía no fue finalmente operado. También se dejó a elección del médico responsable la  técnica de evacuación del hematoma (craniectomía o aspiración estereoatáxica o endoscópica). Esto puede haber influido en el resultado del estudio, como también el nivel de cuidados proporcionados a los pacientes médicos, que fue el máximo posible, probablemente mucho más completo que el estándar utilizado actualmente en nuestro medio para estos pacientes.

Enlaces:

Ramón Díaz-Alersi Rosety
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.

Palabras clave: Hemorragia cerebral, Tratamiento quirúrgico, Tratamiento conservador.