Insuficiencia renal aguda y técnicas continuas de depuración extracorpórea en la sepsis grave
| 1. Introducción |
En capítulos anteriores del curso hemos visto cómo la sepsis y el shock séptico cursan con una gran disminución de la resistencia vascular sistémica y con una anómala distribución del flujo sanguíneo. El volumen intravascular efectivo está reducido en estos pacientes, conduciendo a la inestabilidad hemodinámica típica. Hemos visto también que aunque el gasto cardiaco está aumentado en la sepsis, el flujo no está distribuido uniformemente en los diversos lechos vasculares. Existe una reducción del flujo en el músculo miocárdico y esquelético y, sobre todo, en el lecho esplácnico. Este hecho condiciona que, en muchos casos, aparezca un deterioro de la función renal en este contexto.
El shock séptico requiere una reposición de volumen rápida y vigorosa. Ya el estudio de Rivers y colaboradores [1] demostró cómo un tratamiento agresivo de los pacientes durante las primeras seis horas de evolución, antes incluso del ingreso en medicina intensiva, condicionaba una mayor supervivencia de los pacientes. La diuresis, como expresión final de correlación entre perfusión y funcionalismo renal, está presente en todos los índices precoces de valoración del estado hemodinámico en la sepsis y en todos los objetivos terapéuticos. En este contexto, la oliguria es un índice clásico de hipoperfusión global y conseguir una diuresis superior a 0,5 mL/kg/h es uno de los objetivos terapéuticos recomendados en este trabajo [1].
Desgraciadamente, al igual que con la dopamina, múltiples fármacos y terapéuticas encaminadas a la “protección” renal en la sepsis han fracasado [2]. Por ello, si los objetivos de mejoría global de la perfusión tisular no se consiguen precozmente, la función renal suele deteriorarse en el contexto de la sepsis grave.
Aunque detectar el fracaso renal agudo (FRA), especialmente en sus estadios más precoces, es problemático [3]; debemos asumir que el FRA es un problema común en pacientes sépticos. En el estudio que realizó el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrológicos de la SEMICYUC, en que participaron 41 servicios de medicina intensiva del país [4], la incidencia de FRA fue del 5,6%. Esta incidencia se elevó al 8,6% cuando no se consideraron los pacientes coronarios, con incidencia significativamente menor (1%). Además, este fracaso suele producirse en el seno del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), con el consiguiente aumento en la mortalidad de los pacientes. En este mismo estudio el 93% de los FRA se acompañaron de uno o más fallos orgánicos. Además la rapidez del deterioro no permite la respuesta adaptativa.
El manejo del FRA del paciente crítico es uno de los aspectos que más ha evolucionado en los últimos 25 años. El objetivo del tratamiento es diferente al del paciente con insuficiencia renal crónica, en el que se intenta retrasar al máximo el inicio de la depuración extracorpórea. En el paciente con FRA, intentamos minimizar las complicaciones “metabólicas” que pueden afectar negativamente la evolución de nuestros pacientes; por ello, en este contexto clínico no son directamente aplicables los criterios de “dosificación” de la depuración extrarrenal del paciente crónico. Preferiremos hablar, pues, de “soporte renal”, frente al concepto más simple de “depuración renal”.
En este capítulo del
curso vamos a centrarnos en el papel de las técnicas continuas de
depuración extracorpórea (TCDE) en la sepsis, diferenciando el papel
que deben realizar en el soporte renal de este tipo de pacientes
(utilidad claramente establecida) del papel “potencial” de soporte en
el contexto de la disfunción multiorgánica con o sin FRA.
Las
técnicas continuas de depuración extracorpórea han ocupado en los
últimos años un puesto importante en la depuración renal en las
unidades de medicina intensiva (UCIs). En el estudio epidemiológico español antes
mencionado [4], el 38% de los FRA recibieron tratamientos de depuración
extracorpórea. De éstos el 84% fueron TCDE. Este predominio se basa una
serie de características que implican ventajas de las TCDE frente a
la hemodiálisis intermitente (HDI) en pacientes críticos [5]: la
principal es la mayor estabilidad hemodinámica que se logra con su uso;
que permite su utilización en pacientes inestables, en los que la HDI
es muy difícil de realizar. La TCDE es un tratamiento lento y
continuado que evita los bruscos cambios en la volemia y en las
concentraciones de electrolitos que se producen con la técnica
convencional. La eliminación gradual y continua de agua y metabolitos
tóxicos permite una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico,
generando "espacio" para la administración de nutrición artificial
completa y medicación intravenosa [5]. Además, puede generar una
mejoría en el intercambio gaseoso por disminución de la presión
hidrostática y por mejora de las presiones de llenado ventricular [6]. Otra
ventaja de las técnicas continuas es el control metabólico que
conllevan, evitando los niveles elevados de urea, con eliminación
brusca, que se aprecian con la HDI. Con la utilización juiciosa de los
fluidos de reposición, la concentración de electrolitos se puede
aumentar o disminuir de forma gradual, independientemente de los
cambios en el volumen corporal total de agua [7]. Otras
ventajas potenciales incluyen un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo,
menor activación del complemento (en base al uso de membranas más
biocompatibles), eliminación preferente de líquido del espacio
intersticial, y tasa de complicaciones muy escasa [8]. Todo ello, unido
al hecho de que las TCDE en sus diversas modalidades permiten el
control de la uremia y el volumen intravascular sin restricción de la
ingesta proteica ni de líquidos; así como que no requieren de personal
especializado en técnicas de diálisis, las han convertido en unas
técnicas ampliamente utilizadas en las UCIs [8, 9]. 2.1 Efectos no renales Ya en la
década de los 80, varios autores [10-13] comienzan a detectar efectos
beneficiosos de las TCDE que superan a los de ser una buena técnica de
depuración renal en pacientes críticos. Algunos datos sugieren que las
TCDE pueden influir favorablemente en el curso clínico y, posiblemente,
en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de
fracaso renal. Debido a
que las TCDE permiten el aporte de nutrientes sin restricción de
volumen, pueden suprimir el efecto de la malnutrición sobre la
mortalidad de los pacientes críticos [8]. La acidosis láctica,
frecuente en este tipo de enfermos, tiene un efecto adverso demostrado
sobre la hemodinámica de los mismos. Datos experimentales sugieren que
la hiperlactacidemia, independientemente de la acidosis, también ejerce
efectos adversos sobre el sistema cardiovascular. Además, la acidosis
influye significativamente sobre el estado catabólico de los pacientes
con fracaso renal. La corrección de la acidosis con TCDE puede ser
beneficiosa en el contexto del paciente crítico [14]. La eliminación
neta de fluidos con la técnica, en pacientes hipervolémicos, puede
mejorar el rendimiento cardiaco al inducir cambios en la precarga,
conduciendo a un punto más adecuado en la curva de Starling [6].
Además, el balance hídrico negativo puede tener su influencia
beneficiosa sobre el edema pulmonar intersticial y la presión
hidrostática en la circulación pulmonar, incluso en pacientes con SDRA,
mejorando el intercambio gaseoso [11, 12]. Un
beneficio potencial adicional [15] se relaciona con el aclaramiento de
sustancias circulantes de peso molecular medio-alto (0,5-50 KD) como
los mediadores de inflamación (citoquinas, eicosanoides,
anafilotoxinas, etc.), involucrados en la patogénesis del síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) y el síndrome de disfunción
multiorgánica (SDMO). Estudios
retrospectivos y no controlados han demostrado un beneficio en la
hemodinámica y el intercambio gaseoso tras la instauración de la TCDE
en varias situaciones clínicas, tales como shock cardiogénico
refractario, shock séptico, SDRA y SDMO [10-13]. Beneficio que no podía
ser explicado, o lo hacía sólo en parte, por el impacto de la técnica
sobre el balance hídrico. Se ha
demostrado la eliminación de varios mediadores inflamatorios con las
TCDE, incluyendo el TNF-alfa y el "factor depresor miocárdico" [15]. En
modelos animales de shock séptico [16-18], la hemofiltración
isovolémica mejoraba la hemodinámica, el intercambio gaseoso y el
tiempo de supervivencia. El aclaramiento convectivo de varios
mediadores fue demostrado. Además, la infusión de ultrafiltrado de
animales sépticos sobre animales sanos provocaba un deterioro
hemodinámico y respiratorio similar al observado en modelos de shock
séptico. La
experiencia inicial de nuestro grupo con las TCDE [9, 19] fue coherente
con la evidencia anteriormente referida; con una tolerancia
hemodinámica buena en los pacientes, a pesar de que la mayoría de los
mismos estaban con infusión de fármacos vasoactivos. Se pudo incluso,
en muchos casos, reducir la dosis de fármacos vasoactivos prefundidos.
Utilizamos la depuración extrarrenal ante diversas situaciones
patológicas: fracaso renal agudo, aislado o en el seno del SDMO;
situación de disfunción multiorgánica o SDRA evolucionados, sin fracaso
renal; tratamiento de hipotermia accidental; y SDMO incipiente.
Apreciamos una diferencia significativa de mortalidad según la
indicación de la TCDE (tabla I).
Tabla I: Mortalidad
encontrada en pacientes sometidos a TCDE en relación a su indicación
Existen
múltiples trabajos que apoyan la utilidad de la técnica en el fracaso
renal agudo; incluso en pacientes altamente catabólicos como los
sépticos [5, 9, 15, 20]. Aunque la alta capacidad de eliminación de
fluidos con estas técnicas no se cuestiona (el balance hídrico obtenido
se puede adaptar a la situación de cada paciente y a cada momento
evolutivo), está menos definido el aclaramiento de solutos necesario
para conseguir el mejor control metabólico del paciente. Algunos
trabajos que han iniciado profilácticamente el tratamiento dialítico,
sugieren que mantener las cifras de nitrógeno ureico por debajo de
100-120 mgr/dL mejora la supervivencia en el fracaso renal agudo [5,
21]. En esta misma línea, un trabajo que comparaba dos técnicas
continuas (espontánea y con bomba), demostró una mejor supervivencia al
aumentar el aclaramiento de urea desde 7,5 hasta 15 litros al día [8].
Parece, pues, que el objetivo terapéutico debería estar en conseguir
los aclaramientos antes mencionados, fácilmente obtenibles con la
hemofiltración continua (especialmente con las técnicas venovenosas con
bomba). Además,
existe evidencia de que el control metabólico obtenido con TCDE
(venovenosa o arteriovenosa con diafiltración) es superior al obtenido
con hemodiálisis convencional, por el efecto rebote en la concentración
de solutos que se produce con las técnicas intermitentes [5, 7, 8]. Las TCDE
presentan varias ventajas cuando se comparan con tratamientos de
depuración convencionales, y generalmente se consideran las técnicas de
elección para el tratamiento del FRA en pacientes críticos [21, 22].
Sin embargo, aunque facilitan mucho el manejo de estos pacientes, no se
ha demostrado claramente si estas técnicas mejoran la supervivencia. Se han
publicado muchos estudios que valoran alguna de las técnicas continuas;
éstos muestran una amplia variedad de porcentajes de supervivencia
(40-80%), que pueden explicarse en parte por la diferencia de los
pacientes analizados (patología y nivel de gravedad). Varios
estudios recientes han comparado la evolución de pacientes con FRA
tratados con hemodiálisis intermitente o con TCDE [23, 24]. La mayoría
de los estudios encuentran una tendencia hacia una mejor evolución de
los pacientes tratados con alguna de las técnicas continuas; y ninguno
de ellos ha mostrado una tendencia positiva a favor de las técnicas
intermitentes. La mejoría evolutiva en los pacientes tratados con TCDE
parece sugerirse por el hallazgo de supervivencias similares a la de
los pacientes tratados con HDI, a pesar de tratarse de pacientes más
graves (mayor puntuación APACHE-II y mayor número de fracasos
orgánicos). La mayor parte de estudios, retrospectivos, comparaban
pacientes tratados con TCDE frente a controles históricos, tratados con
HDI. Por lo tanto, otros factores diferentes al mero uso de técnicas
continuas han podido influir en el descenso en la mortalidad observado
(mejor tratamiento integral, nuevos fármacos, mejoría nutricional,
etc). Por otro lado, en todos estos estudios existe un claro sesgo en
contra de las técnicas continuas; ya que muchos pacientes seleccionados
para recibir técnicas intermitentes no podían completar el estudio por
grave inestabilidad hemodinámica. De los estudios
prospectivos y aleatorizados realizados hasta la fecha, el estudio de
Mehta [25] presenta graves problemas metodológicos que impiden obtener
conclusiones adecuadas: primero la aleatorización fracasó en la
distribución de los grupos, ya que los pacientes asignados al grupo de
hemofiltración continua presentaban mayor gravedad (de acuerdo a sus
valores de APACHE II y III); segundo, existe una limitación seria del
poder estadístico del mismo ya que se atribuyó una mortalidad del 70%
para el grupo control de diálisis intermitente, cuando la mortalidad
real se situó en el 40-50%; tercero, los pacientes con tensión arterial
media (TAM) inferior a 70 mmHg fueron excluidos del estudio (población
que más se podría haber beneficiado del uso de una TCDE); cuarto, se
permitía el cruzamiento de pacientes. A pesar de todo, el grupo de
pacientes sometido a TCDE que sobrevivió presentó una mejoría evolutiva
en su función renal (92,3% frente a 59,4%; p<0,01). El otro estudio
aleatorizado de un cierto volumen de pacientes (100 pacientes) [26],
encontró un descenso del 15% en la mortalidad del grupo sometido a TCDE
(no significativo). Algunos pacientes del grupo de diálisis
intermitente tuvieron que ser excluidos del análisis por inestabilidad
hemodinámica grave. Si se hubieran incluido, la disminución de la
mortalidad en el grupo de TCDE habría ascendido hasta más del 20%. En
un reciente metaanálisis publicado [27] con todos los estudios
realizados hasta el momento (13 estudios, con 1.400 pacientes) se
encuentra que cuando se comparan pacientes con similar nivel de
gravedad, la disminución de la mortalidad hospitalaria con las técnicas
continuas es claramente significativa (p<0,01). Además de ello, en
estos estudios se demuestra que la recuperación del FRA es
significativamente mejor y más rápida cuando se utilizan las técnicas
continuas. En cuanto a los
criterios de “dosificación” de la depuración extrarrenal, inicio y
retirada de la misma, varios estudios “clásicos” parecían orientar
hacia la idea de que una mayor cantidad de tratamiento dialítico
condicionaba una mayor supervivencia [28]. Existen algunos trabajos
recientes que arrojan alguna luz al respecto. Parece que una mayor
cantidad de depuración se correlaciona con una mejoría pronóstica. En
este sentido, el reciente trabajo prospectivo y aleatorizado de Ronco y
col. [29] demuestra en un grupo de 425 pacientes críticos con FRA que,
al menos cuando usamos membranas de polisulfona, el volumen de
hemofiltrado horario debe ser superior a 35 mL/Kg, consiguiendo un
descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes
(p<0,0007) a los 15 días de haber suspendido la TCDE. El análisis se
hizo por intención de tratar, y compararon 3 volúmenes de
hemofiltración horaria: 20, 35 y 45 mL/Kg. La diferencia de mortalidad
se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes; aunque
en el grupo de pacientes sépticos, la dosis que conlleva una menor
mortalidad es la de 45 mL/Kg (análisis posterior). Otros autores, con
diferente metodología de trabajo, no han obtenido las mismas
conclusiones [30]. Este principio también
debe extenderse al uso de técnicas intermitentes. El grupo de Schiff y
col. ha demostrado una mejor supervivencia y recuperación del FRA
cuando la diálisis convencional se realiza de forma diaria, frente a la
cadencia alterna clásica [31]. Estos autores realizan un estudio
prospectivo de asignación no aleatorizada (aunque alternante) sobre 146
pacientes críticos con FRA, a los que someten alternativamente a un
tratamiento de HDI a días alternos frente a una HDI diaria. El objetivo
primario fue valorar la supervivencia a los 14 días de la última sesión
de HD. Existió un cierto enmascaramiento hasta el final de la primera
sesión de HDI. La distribución entre grupos fue homogénea, aunque la
gravedad de los mismos no parecía excesiva. La duración y eficacia de
cada sesión de HDI fue similar entre grupos. La HDI diaria provocó
menos episodios de hipotensión arterial, y condujo a un mejor control
de la uremia, y a una resolución más rápida del FRA (9 ± 2 vs 16 ± 6
días; p=0,001). La mortalidad, en base al análisis de la intención de
tratar, fue del 28% frente al 46% en el grupo de HDI a días alternos
(p=0,01). Asimismo, la HDI diaria condicionó un menor desarrollo de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sepsis,
insuficiencia respiratoria y sangrado gastrointestinal; así como menor
progresión del FRA de no oligúrico a oligúrico. La idea de hacer más
“continuas” las técnicas intermitentes ha llevado a algunos grupos a
idear la técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) que podría
tener utilidad en algunos contextos. Consiste básicamente en una HDI
llevada a cabo con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis,
durante más tiempo (6-12 horas diarias) [32]. Esta técnica ofrece mayor
estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y un
control metabólico más adecuado que las técnicas intermitentes clásicas. Del
mismo modo, un inicio más precoz de la TCDE en el seno del episodio de
FRA parece conllevar una mejoría pronóstica. Aquí destacamos el estudio
de Gettings [33], que demuestra, en un grupo de 100 pacientes
traumatizados con FRA, que el inicio de la depuración con niveles de
urea inferiores a 60 mgr/dL mejora la supervivencia de estos pacientes,
que presentaban un similar nivel de gravedad (puntuación de ISS,
puntuación en la escala de Glasgow de nivel de conciencia, incidencia
de shock en el momento del ingreso, etc.) y de aclaramiento de
creatinina antes de introducir la TCDE. La introducción de la
hemofiltración en fases más precoces de enfermedad (niveles menores de
BUN) implica una mejoría pronóstica (supervivencia del 80% en el grupo
de introducción precoz y del 61% en el de introducción tardía, p=0,04).
Otros autores también han encontrado una mejor evolución en el grupo de
pacientes con inicio más precoz de la depuración extracorpórea; así
como mayor mortalidad en el grupo de pacientes tratados con diuréticos
en este contexto, para controlar la oliguria inicial [9, 29].
Nuestro
grupo realizó un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado en un
grupo de pacientes politraumatizados graves en situación de disfunción
multiorgánica "incipiente" y sin fracaso renal [37]. Analizamos
prospectivamente el efecto específico de la HFVVC en la hemodinámica y
la función respiratoria de estos pacientes, prolongando el periodo de
valoración hasta las 48 horas. La
HFVVC mejoró significativamente la tensión arterial media (p=0,0001)
(Figura 1) y las RVS (p=0,0003) (Figura 2), sin cambios en la presión
venosa central (PVC) ni en la presión capilar pulmonar (PCP). El gasto
cardiaco tampoco cambió durante el estudio. Figura 1.
Evolución de la tensión arterial media (PAM) en los pacientes
estudiados. Encontramos una mejoría significativa (varianza de medidas
repetidas) en el grupo tratado con hemofiltración (HFVVC)
Al
analizar los parámetros respiratorios y de transporte de oxígeno,
confirmamos las experiencias de otros autores, con mejoría clara de la
oxigenación y la ventilación en los pacientes hemofiltrados (Figuras 3
y 4). Apreciamos asimismo un aumento significativo de la extracción
periférica de oxígeno. Este hecho podría reflejar una mejoría en el
flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel periférico, hasta
células previamente hipóxicas. En
nuestro estudio, además, obtuvimos un descenso relativo de la
mortalidad del 15% en el grupo sometido a hemofiltración continua. Figura 3.
Evolución del cociente PaO2/FiO2 en los pacientes tratados con
hemofiltración (HFVVC) y en los controles. Este parámetro mejoró
significativamente (varianza de medidas repetidas) en el grupo de HFVVC. Figura 4.
Evolución de la paCO2 en los pacientes tratados con hemofiltración
(HFVVC) y en los controles. Este parámetro disminuyó significativamente
(varianza de medidas repetidas) en el grupo de HFVVC, sin que se
introdujeran cambios en los parámetros ventilatorios. Más
recientemente, otros autores [38] valoran (en un estudio prospectivo de
cohortes) si la TCDE intermitente de alto volumen tiene algún impacto
sobre la mortalidad. Analizan los resultados obtenidos sobre 306
pacientes graves (52% oligúricos), a los que someten precozmente (en
las primeras 48 horas tras el ingreso) a sesiones intermitentes de
HFVVC de alto flujo (3.780 ml/h de media), que consiguen recambios
globales de 100 litros de fluidos. Encuentran una mortalidad
significativamente menor a la prevista en base al APACHE II, SAPS II e
índice de Liaño en todos los grupos pronósticos. Honoré y col. (39), en
un grupo de 20 pacientes con fracaso circulatorio grave secundario a
shock séptico que no respondía a tratamiento convencional de último
escalón, valoran la respuesta a un ciclo de hemofiltración de alto
volumen (35 litros en 4 horas), seguido de 4 días al menos de
hemofiltración convencional (1 litro a la hora de ultrafiltrado).
Analizan mortalidad el 28º día, así como la respuesta hemodinámica y
metabólica a dicho tratamiento. Definen un grupo de 11 pacientes como
“respondedores”, en base a la respuesta del índice cardiaco, la
evolución positiva de la acidemia, y el descenso en los requerimientos
de fármacos vasoactivos. La mortalidad en este grupo es del 18%. La
mortalidad global es inferior a la prevista (p<0,05) en base a
APACHE II, nivel de lactato en sangre, y número de fracaso de órganos.
Observan que el grupo de “respondedores” es sometido a la TCDE de forma
más precoz, y el volumen de ultrafiltrado por kilogramo de peso es
significativamente superior al del grupo de “no respondedores”. En otro
estudio reciente [40] en el que se analiza la evolución hemodinámica y
la de varios mediadores inflamatorios, cuando a un grupo de pacientes
con shock séptico y SDMO se les somete de forma aleatorizada y alterna
a un ciclo corto (8 horas) de una hemofiltración de alto volumen (6
litros a la hora) o a un ciclo de 8 horas de hemofiltración
convencional (1 litro/hora), encuentran que ambas técnicas mejoran de
forma significativa la hemodinámica de estos pacientes (disminución de
la dosis de noradrenalina necesaria para mantener la presión arterial
media por encima de 70 mmHg) y disminuye la concentración de varios
mediadores inflamatorios analizados. La técnica de alto volumen acentúa
los efectos beneficiosos encontrados. Otros autores [41] han encontrado
resultados similares, con tendencia hacia una mejoría evolutiva en el
contexto del paciente con shock séptico. Dadas
nuestras experiencias con la HFVVC en el SDMO postraumático, decidimos
poner en marcha un estudio prospectivo de cohortes donde evaluamos la
supervivencia de pacientes politraumatizados graves con SDMO incipiente
y sin fracaso renal, en los que se introdujo una HFVVC. Desde enero del
año 2000, consideramos candidato a HFVVC a todo paciente traumatizado
grave (consideramos como tal todo paciente con puntuación ISS al
ingreso superior a 25 puntos) que desarrolla SDMO (puntuación en la
escala SOFA superior a 6 puntos, sin considerar puntuación neurológica,
por las dificultades de valoración en pacientes bajo sedoanalgesia) y
sin fracaso renal agudo (puntuación SOFA renal de cero), que obligaría
a instaurar la HFVVC por ese motivo. Consideramos incipiente al SDMO
cuando la puntuación SOFA se desarrolla tras 24 horas del trauma y
antes de transcurridas 48 horas del mismo. Los
pacientes que cumplen estos requisitos son sometidos, además del
tratamiento convencional, a un ciclo de HFVVC durante siete días. La
técnica se lleva a cabo con un protocolo uniforme, membrana de AN69 que
se cambia cada 24 horas como máximo, monitor Prisma (Hospal), balance
neutro con la técnica y volumen de efluente superior a 1 litro a la
hora. En el
grupo de tratamiento valoramos la edad, la puntuación del Injury
Severity Score (ISS) [42] y del Trauma Score Revisado (TSR) [43].
Asimismo consideramos el tiempo de estancia en UCI, las complicaciones
en la evolución (especialmente las relacionadas con la técnica
empleada), y la evolución de los pacientes (alta o exitus). Comparamos
finalmente la supervivencia “real” de los mismos con la supervivencia
“esperada” en base a metodología TRISS [44]. Esta metodología (con el
uso de estadísticas Z y M) estima la probabilidad de supervivencia
individual de los pacientes traumatizados en base a una fórmula que
incluye unos coeficientes de valoración derivados de análisis de
regresión logística de Walker-Duncan y aplicados en base a los datos
obtenidos de los miles de pacientes analizados en el “Major Trauma
Outcome Study” (MTOS). La mortalidad obtenida del MTOS cambia a lo
largo del tiempo, por lo que estos coeficientes también irán cambiando.
La fórmula incluye los valores obtenidos del ISS, TSR y la edad (con 55
años como edad de corte). El ISS
(con sus actualizaciones periódicas) se considera como el índice
anatómico estándar para valorar la gravedad del trauma. Considera las
peores puntuaciones del AIS [42] de las tres regiones anatómicas más
afectadas. El TSR es una escala fisiológica que valora 3 parámetros
(GCS, TAS y frecuencia respiratoria) para cuantificar la gravedad del
trauma. Con los
primeros 81 pacientes incluidos, observamos una edad media de 41 ± 12
años (rango de 14 a 74). El ISS medio de 43 ± 10 puntos (rango 26 a
66). El TSR pronóstico, de 5,65 ± 1,73 puntos (rango desde 0 a 7,8). La
estancia media de los pacientes fue de 25 ± 14 días. Cuando comparamos
la supervivencia real (86%) con la esperada en base a la metodología
TRISS (59%), encontramos un aumento en la supervivencia de los
pacientes sometidos a HFVVC (p<0,05); y esto a pesar del sesgo del
estudio, que incluye sólo a aquellos pacientes que desarrollan SDMO
precoz (con mortalidad superior a la estimada en la muestra general
(Figura 5).
Figura 5.
Comparación entre la supervivencia encontrada en nuestra serie
(supervivencia real) y la supervivencia esperada en base a la
metodología TRISS. Encontramos una mortalidad significativamente
inferior a la esperada en el grupo de pacientes sometidos a HFVVC. En este
contexto de valoración del beneficio evolutivo de las TCDE en la
sepsis, algunos autores están utilizando técnicas que potencian la
adsorción de moléculas frente a la eliminación convectiva [45-48]. Uno
de los sistemas con los que se está trabajando más recientemente
consiste en separar el plasma sanguíneo con un plasmafiltro y entonces
regenerarlo, antes de devolverlo al paciente, utilizando uno o varios
cartuchos de resinas sintéticas. Las experiencias iniciales en
pacientes sépticos son muy alentadoras. Ante
estos hallazgos clínicos “evidentes”, se ha postulado sobre los
mecanismos básicos en los que se sustentan dichos hallazgos. Las
hipótesis más importantes se basan en dos mecanismos (posiblemente
interrelacionados). El primero de ellos sería una mejoría en la
microcirculación debida a la eliminación preferente de líquido
intersticial (característica “intrínseca” a estas técnicas); con una
mejoría del juego de presiones a nivel tisular. Este mecanismo podría
explicar la mejoría respiratoria que se evidencia con el uso de estas
técnicas, e incluso la mejoría de la microcirculación que parece
reflejar el aumento en la extracción de oxígeno que encuentran muchos
autores, pero no justificaría inicialmente la mejoría hemodinámica. El
segundo mecanismo, que es el que está promoviendo un mayor número de
experiencias en la literatura, sería el de la eliminación de mediadores
inflamatorios. Usando una
variedad de modelos animales [16-18, 49] y estudios en humanos [49,
50], muchos investigadores han intentado demostrar las posibles
ventajas de las técnicas continuas en la eliminación de mediadores
inflamatorios. De los datos disponibles se sabe que muchos mediadores
pueden ser eliminados (TNFalfa, IL-1, IL-6, IL-8, fracciones del
complemento, etc.). Se ha
demostrado que las macromoléculas se eliminan mejor por convección que
por difusión. Consecuentemente, si el objetivo es eliminar sustancias
de alto peso molecular, entre las que se encuentran las citoquinas
proinflamatorias, se debe optimizar el mecanismo convectivo [49, 50].
Incluso se están buscando membranas con mayor capacidad de eliminación
convectiva. Además,
las características de la membrana usada para la HFVVC puede ser un
factor importante en el aclaramiento de citokinas [49]. El uso de
diferentes membranas puede conllevar un aclaramiento diferente de las
mismas. Se ha demostrado "in vitro" que la membrana de
poliacrilonitrilo (PAN) es dos o tres veces más efectiva que las de
polisulfona o poliamida en el aclaramiento de TNF. La transferencia de
TNF con este tipo de membranas es superior a la que aparece en el
líquido ultrafiltrado, sugiriendo una adsorción del mismo por parte de
la membrana. Utilizando membranas de PAN "in vivo", muchos
autores han encontrado eliminación de TNF e interleuquinas [16]. Un
problema con las membranas de depuración extracorpórea es su posible
capacidad para inducir producción de citokinas; hecho que podría ser
deletéreo en este contexto [49]. Los autores encontraron, utilizando un
modelo "in vitro" en el que se incubaba sangre con fragmentos
calibrados de membranas de cuprofán y PAN, que sólo la membrana de
cuprofán provocaba un aumento de los niveles de IL-1, IL-6 y TNF. No se
observó tal efecto con los fragmentos de PAN. Estos autores atribuyen
esta elevación a una activación de la cascada del complemento, tras el
contacto con la membrana de cuprofán. Hornych y col. [51] analizan en
un grupo de pacientes urémicos la posible inducción de la liberación de
los leucotrienos B4 y C4, así como del tromboxano B2 con membranas de
cuprofán y PAN. La hemodiálisis con cuprofán inducía una leucopenia
marcada precoz, así como un incremento significativo de los
eicosanoides determinados. Con la membrana de PAN no se produjo tal
efecto. Algunos autores, incluso, encuentran mayor mortalidad y mayor
incidencia de infecciones bacterianas en el grupo de pacientes tratados
con membranas de cuprofán, frente al grupo tratado con membranas de
PAN. Por otro lado, Salmon y col. [52] analizan la posible activación
del sistema de contacto y la vía intrínseca de la coagulación en
pacientes bajo hemofiltración venovenosa continua con membrana de PAN.
Estos autores tampoco encuentran una activación del sistema de contacto
con el uso de esta membrana. Existen
algunos estudios aleatorizados que analizan específicamente este
aspecto. Los estudios clásicos de Hakim y col. [53] y Schiffl y col.
[54] demuestran que el uso de la membrana de cuprofán (frente a la de
AN69) afecta negativamente a la supervivencia, la aparición de sepsis,
la duración de la oliguria y a la recuperación de la función renal de
los pacientes críticos sometidos a depuración extracorpórea. Himmelfarb
y col. [55] ampliaron el estudio clásico de Hakim, confirmando la
diferencia significativa en la supervivencia y la recuperación renal de
pacientes con fracaso renal agudo. Recientemente, sin embrago, los
estudios de Jörres [56], Gastaldello [57] y Albright [58] no encuentran
diferencias en la mortalidad y recuperación de la función renal con el
uso de membranas biocompatibles frente a incompatibles. Es importante
señalar que en el primero de los estudios mencionados se compara el uso
de cuprofán con la membrana de PMMA (la más liberadora del complemento
de las consideradas compatibles), y los otros dos usan la membrana de
diacetato de celulosa como ejemplo de membrana bioincompatible. Si
analizamos conjuntamente todos los pacientes tratados con cuprofán
frente a los tratados con membranas sintéticas o de diacetato de
celulosa, la mortalidad es significativamente mayor en el grupo de
cuprofán. Por ello, no parece razonable el uso de cuprofán en la
depuración renal del paciente crítico con FRA. Cuando
buscamos potenciar la eliminación de mediadores inflamatorios, las
diferencias basadas en el tipo de membrana utilizada son aún más
acusadas.
Experimentos de hemofiltración con la membrana AN69 (poliacrilonitrilo
en gel) han demostrado una adsorción considerable de TNF e IL-1. Esta
capacidad adsortiva se satura con el tiempo. En el estudio de Van
Bommel y col. [24] con membranas de poliacrilonitrilo, el coeficiente
de aclaramiento del TNF aumentó significativamente (in vitro)
tras 24 horas de hemofiltración con la misma membrana (desde 0,01 ±
0,003 hasta 1,0 ± 0,01). Algunos
autores actualmente utilizan tasas de filtración de 100 L/día, para
aumentar el aclaramiento de mediadores, en sus pacientes con disfunción
multiorgánica. Sin embargo, muchos asuntos prácticos quedan aún por
resolver cuando se utilizan tasas de hemofiltración tan elevadas, y ya
existe evidencia [59] de una eliminación significativa de vitaminas
hidrosolubles con el uso de TCDE de alto volumen. No debemos
olvidar la importante capacidad adsortiva de algunas membranas, capaces
de eliminar por esta vía importantes cantidades de citoquinas. Por
ello, otros autores entre los que me encuentro, propugnan unos
volúmenes de UF no tan elevados, con recambio frecuente de membranas.
En el reciente trabajo de Cole y col. [40], la evolución hemodinámica y
de varios mediadores inflamatorios analizados no es tan diferente entre
una técnica convencional (1 litro de ultrafiltrado a la hora) y una de
alto flujo (6 litros a la hora); utilizando por supuesto membranas de
AN69. Por otro
lado, aunque pueden encontrarse mediadores inflamatorios en el filtrado
o dializado de las técnicas continuas, estaría pendiente demostrar que
esta eliminación produzca un descenso significativo en sus niveles
séricos o que exista una mejoría clínica de la respuesta inflamatoria.
En este sentido, múltiples autores han confirmado la utilidad de las
TCDE en la eliminación “significativa” de varios mediadores
inflamatorios: Hofmann
y col. [60], en un estudio observacional sobre 16 pacientes a los que
someten a hemofiltración de 2 litros/hora, encuentran una importante
eliminación de algunos factores del complemento con la técnica
aplicada, tanto en el grupo de pacientes como en el de voluntarios
sanos (con un aumento significativo de la presión arterial media y las
RVS). Estos resultados están en concordancia con los de otros estudios
en los que también se demostraba la eliminación del factor C3a y el
factor D con TCDE. Braun y col. [61], en un estudio aleatorizado sobre
30 pacientes sépticos, encuentran una disminución significativa de los
niveles plasmáticos de TNF, IL-6 y Complejo Terminal del Complemento
(TCC) con el uso de TCDE. Ronco [62] en un estudio de laboratorio sobre
pacientes sanos, encuentra eliminación del factor Activador Plaquetario
(PAF), con descenso de sus niveles plasmáticos. Heering y col. [63], en
un estudio controlado sobre 33 pacientes a los que someten a 72 de
horas de hemofiltración continua, encuentran eliminación importante de
varios mediadores, con mejoría hemodinámica de los pacientes.
En
nuestro estudio controlado sobre pacientes traumatizados graves con
SDMO incipiente [50], valoramos la evolución de los niveles de algunas
citokinas y eicosanoides (TNF, IL-6, TX-A2 y LK-B4) a través de su
eliminación por hemofiltración continua. Sin embargo, a pesar de una
gran eliminación de los 4 mediadores analizados, los niveles séricos de
TNF, IL-6 y LK-B4 no disminuyeron significativamente durante el período
de estudio. En nuestra experiencia, sólo los niveles del tromboxano-A2
disminuyen significativamente en el grupo sometido a hemofiltración
(Figura 6). Figura 6. Cambios
en las concentraciones medias del tromboxano-A2 (TX-A2) durante el
período de estudio. Encontramos un descenso significativo (varianza de
medidas repetidas) del mismo en el grupo sometido a hemofiltración. Esta evidencia de “modulación” del sistema
inmunológico ha conducido a postular la “teoría de los picos”, que se
basa en el concepto de que estas técnicas poseen la capacidad de
eliminar sustancias tanto proinflamatorias como antiinflamatorias de
forma genérica y autorregulada, ya que eliminan sustancias en relación
a su concentración plasmática en cada momento. Este hecho conduciría a
una regeneración del sistema inmune y explicaría el descenso de estos
mediadores-marcadores inflamatorios “distales” a pesar de una
relativamente escasa eliminación absoluta porcentual de citoquinas
concretas. Creemos que
existe suficiente evidencia científica que apoya la utilidad potencial
de las TCDE en el seno del shock séptico y de la disfunción
multiorgánica de otras etiologías: estas técnicas mejoran de forma
clara la hemodinámica y la situación respiratoria de los pacientes, así
como parecen mejorar la evolución de los mismos. Es
importante señalar que son técnicas sencillas y seguras, con la
formación y el equipamiento adecuados, y que no existen en la
literatura experiencias negativas cuando se utilizan en este contexto
clínico. Estos
beneficios potenciales podrían deberse a una eliminación-modulación de
la cascada inflamatoria (eliminación convectiva y adsortiva), aunque no
se pueden descartar otras hipótesis (probablemente complementarias). Es
importante señalar asimismo, que la interrelación paciente-membrana
extracorpórea es compleja, y que las diferentes membranas y las
diferentes tecnologías de depuración presentan resultados distintos,
que deben ser valorados. Esperemos
que en un futuro muy próximo podamos resolver definitivamente los
enigmas que persisten en este campo de la atención al paciente crítico. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et
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Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Fracaso renal
agudo, Técnicas continuas de depuración extracorpórea.
2. Características de las TCDE
Indicación
HFVVC
Nº
pacientes
Mortalidad
FMO con FRA
31 (48,4%)
31 (100%)
FMO sin FRA
14
(21,9%)
7
(50%)
SDRA
3 (4,7%)
1 (33,3%)
Indicación
precoz
11
(17,2%)
2
(18,2%)
FRA
4 (6,2%)
0 (0%)
Hipotermia
1
(1,6%)
0
(0%)
Total:
64
41 (64%)
HFVVC: Hemofiltración venovenosa continua. FMO: fracaso multiorgánico.
FRA: fracaso renal agudo. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
La
mortalidad en el grupo del SDMO con fracaso renal era superior a la de
cualquier otro grupo (p<0,001). Sin considerar esta indicación, no
apreciamos diferencias evolutivas entre el resto de grupos de
indicación. La mortalidad fue nula en situaciones menos críticas
(fracaso renal sin SDMO [4 casos] y recalentamiento activo de una
hipotermia grave), lo que confirma la buena tolerancia de la técnica en
sí misma. Las complicaciones fueron escasas y poco graves.
3. Utilidad en el manejo del fracaso renal agudo
4. Utilidad en el manejo del síndrome de disfunción
multiorgánica
Como
comentábamos al principio del capítulo, la utilidad potencial de las
TCDE en el seno del SDMO comenzó a evidenciarse desde el inicio de la
generalización de su uso en pacientes críticos. Barzilay y col. [10]
analizan cuatro grupos de pacientes con SDMO debido a sepsis. Los del
grupo 1 (n=8) recibieron terapia convencional, el grupo 2 (n=14) fue
tratado con hemofiltración arteriovenosa continua, el tercero (n=6) con
hemodiafiltración arteriovenosa continua, y el cuarto (n=11) con
plasmaféresis añadida a la hemodiafiltración. Encuentran un descenso
estadísticamente significativo en la mortalidad desde el 87% del grupo
1 hasta el 71% en el segundo, 50% en el tercero y 36% en el cuarto. El
estudio es retrospectivo y en el artículo no se encuentran suficientes
datos de comparación entre los diferentes grupos de tratamiento. Coraim
y col. [11], en un grupo de pacientes que tras cirugía cardiaca
desarrollaron "síndrome postreperfusión", encontraron una mortalidad
del 33% comparada con un 68% en un grupo control; aunque el estudio
presenta problemas metodológicos serios y el grupo control, aunque
vagamente definido, presenta mayor gravedad que el grupo de estudio.
Encontraron además un aumento del gasto cardiaco, de la presión
arterial media y de la resistencia vascular sistémica (RVS), con
descenso de la resistencia vascular pulmonar (RVP). Estos autores
también encontraron un descenso en los niveles de lactato sanguíneos.
Sin embargo, la observación más interesante fue la disminución de los
niveles del factor depresor miocárdico, que descendió en su estudio
desde 70±16 unidades hasta 33±1. Estos investigadores concluyeron que
la eliminación de mediadores tóxicos con la hemofiltración disminuía el
deterioro orgánico y mejoraba la mortalidad. Cosentino y col. [13],
realizan un estudio aleatorizado sobre 15 pacientes con SDRA, a 9 de
los cuales someten a hemofiltración continua. Encuentran una reducción
de la mortalidad en el grupo hemofiltrado desde el 83% hasta el 44%;
aunque el escaso número de pacientes y la falta de información en el
artículo acerca de los criterios de aleatorización y nivel de gravedad
de los dos grupos hacen difícil extraer conclusiones. Gotloib y col.
[12] encuentran una mejoría en los parámetros hemodinámicos analizados
en un reducido grupo de pacientes con SDRA secundario a sepsis grave.
Garzia y col. [34] encontraron aumento del gasto cardiaco con
disminución de RVS, RVP y presión arterial media, aunque en el estudio
se realizaron intentos (volumen y soporte inotrópico) para optimizar la
situación hemodinámica hasta alcanzar "un estado de consumo de oxígeno
no dependiente del flujo", hechos que podrían haber influido en los
resultados encontrados de presiones y resistencias. Sander y col. [35]
realizan un estudio aleatorizado sobre 28 pacientes que habían sufrido
cirugía abdominal mayor, con criterios de SRIS, a los que someten a
hemofiltración continua durante 48 horas. Encuentran una mejoría
hemodinámica clara, con disminución de la mortalidad desde el 31% en el
grupo control, hasta el 8% en el tratado. También encuentran una
eliminación marcada de TNF e IL-6, aunque no encuentran disminución de
sus niveles séricos, frente al grupo control. Riegel y col. [36], en
otro estudio controlado sobre 24 traumatizados graves (ISS superior a
27 puntos) con SRIS, encuentran un aumento significativo de la tensión
arterial media, la RVS y la extracción tisular de oxígeno.
Figura 2. Resistencia vascular sistémica (RVS) en los pacientes
tratados con hemofiltración (HFVVC) y en los controles. Este parámetro
mejoró significativamente (varianza de medidas repetidas) en el grupo
de HFVVC.
5. Conclusiones
6. Bibliografía
Hospital Doce de Octubre, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.