http://remi.uninet.edu/2005/03/REMI0841.htm
Estreptoquinasa intrapleural en el tratamiento del empiema pleural
Artículo Original: Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, Gabe R, Rees GL, Peto TE, Woodhead MA, Lane DJ, Darbyshire JH, Davies RJ; First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005; 352: 865-874. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El empiema pleural es hoy todavía una complicación frecuente de las infecciones respiratorias, con una mortalidad del 15%, similar a la de las neumonías. A diferencia de éstas, en muchas ocasiones el tratamiento antibiótico no es suficiente, requiriéndose la colocación de tubos de toracostomía para erradicar la infección; aún así, entre el 15 y el 40% de los pacientes requieren drenaje quirúrgico, existiendo una variedad de técnicas más o menos agresivas, entre las que se encuentra la videotoracoscopia. La posibilidad de mejorar el drenaje torácico mediante la administración local de agentes fibrinolíticos a través de los tubos de toracostomía como alternativa a la cirugía tiene el atractivo de ser una técnica menos cruenta y más rápida, sencilla y barata [1]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios controlados, con un número escaso de pacientes, por lo que la eficacia y seguridad de esta técnica son desconocidos [2].
Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico doble ciego y con asignación aleatoria en 52 hospitales de Reino Unido, en el que se incluyeron 452 pacientes con infección pleural documentada (líquido purulento, cultivo positivo, o pH inferior a 7,2 con signos de infección). Se administró a los pacientes a través de los tubos de drenaje torácico 250.000 UI de estreptoquinasa (SK) cada 12 horas durante tres días (dosis total de 1.500.000 UI) o placebo, y se pautó tratamiento antibiótico, drenaje torácico, cirugía y otras medidas como parte del tratamiento habitual. El objetivo primario fue evaluar el efecto sobre la mortalidad o la necesidad de cirugía a los tres meses, y fueron objetivos secundarios la mortalidad, la necesidad de cirugía, la evolución radiológica y la estancia hospitalaria. Se realizó además el mismo análisis separado en el subgrupo de pacientes con derrame pleural loculado o tabicado en la radiografía de tórax o derrame claramente purulento. No se encontraron diferencias entre SK y placebo en ninguno de los desenlaces estudiados, ni en el grupo completo ni en el subgrupo estudiado. La proporción de pacientes que fallecieron o necesitaron drenaje quirúrgico fue del 31% con SK y del 27% con placebo. La aparición de episodios adversos graves fue más frecuente con estreptoquinasa (7%) que con placebo (3%), aunque esta diferencia no fue significativa.
Comentario: El estudio demuestra (contra lo esperado) que en pacientes con infección pleural, loculada o no, la administración intrapleural de estreptoquinasa no mejora la mortalidad, la necesidad de drenaje quirúrgico, la estancia hospitalaria ni la apariencia radiológica, y puede presentar un mayor riesgo de episodios adversos graves. Los datos son lo suficientemente rotundos como para abandonar esta práctica por ineficaz y posiblemente peligrosa. No se identifica ningún subgrupo cuyas especiales características pudieran hacer pensar en un efecto beneficioso del tratamiento.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
Enlaces:
Sahn SA. Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas. Thorax 1998; 53 Suppl 2: S65-S72. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 115 Kb, 8 pág]
Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD002312. [Resumen] [Artículos relacionados]
Palabras clave: Empiema pleural, Derrame pleural, Estreptoquinasa.