Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 856. Vol 5 nº 4, abril 2005
Autor: Vicent Modesto i Alapont

http://remi.uninet.edu/2005/04/REMI0856.htm

Insuficiencia suprarrenal en el shock séptico pediátrico

Artículo original: Cristiane F. Pizarro, Eduardo J. Troster, Durval Damiani, Joseph A. Carcillo. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic Shock. Crit Care Med 2005; 33: 855-859. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La hidrocortisona ha demostrado disminuir los requerimientos de fármacos vasoactivos [1] y mejorar la mortalidad [2, 3] en adultos con shock séptico (SS). Parece que el efecto es dependiente de la dosis, y que deberíamos evitar las dosis “altas” y utilizar sólo las de sustitución fisiológica [4]. La incidencia, importancia y manejo terapéutico de la insuficiencia suprarrenal (ISR) asociada al SS pediátrico está aún poco estudiada. En las guías de práctica clínica (GPC) [5] de la campaña “sobrevivir a la sepsis” se recomienda (Nivel III) tratamiento con hidrocortisona en el estadio de SS resistente a catecolaminas vasopresoras ante la ISR sospechada (purpura fulminans, tratamiento corticoideo previo o enfermedad del eje hipotalamo-hipófiso-suprarrenal) o confirmada (no respuesta a la ACTH), pero la efectividad de esta intervención aún no ha sido rigurosamente comprobada.

Resumen: Es un estudio prospectivo de una cohorte incipiente de 57 niños con SS previo a la expansión de volemia. Los niños se trataron según las GPC y se les determinó el cortisol basal y a los 30 y 60 minutos tras testímulo con ACTH. Los médicos que trataban a los niños no conocían los resultados de los análisis hormonales. La incidencia global de ISR [no respuesta a la prueba de ACTH, definida como un incremento en los niveles de cortisol inferior a 9 mcg/dL] fue de 44% (IC 95% 31,1-56,9%). Apareció ISR absoluta (cortisol basal inferior a 20 mcg/dL y ausencia de respuesta a la ACTH) en el 18% de los niños, y hubo ISR relativa (cortisol basal no bajo y ausencia de respuesta a ACTH) en el 26% de los niños. Ningún niño con shock reversible tras la expansión de la volemia tuvo ISR. El estudio multivariante indicó que la ISR (no respuesta) es un predictor independientemente asociado con la falta de respuesta al tratamiento con vasopresores, pero no encontró asociación entre ISR y mortalidad.

Comentario: La ISR parece un factor pronóstico importante también en el SS pediátrico: determina independientemente la evolución a SS resistente a vasopresores. Los autores no especifican si el manejo incluyó –como parece, porque se siguieron las GPC- tratamiento corticoideo. El tratamiento con hidrocortisona se comporta típicamente como un factor de confusión en la relación de causalidad ISR-muerte: es capaz de anular el efecto de la ISR y ha demostrado disminuir significativamente la mortalidad de los adultos en shock séptico [3]. El hecho de que no se encuentre relación entre ISR y mortalidad podría deberse a un sesgo de confusión mal manejado: en su modelo de regresión logística los autores no controlaron por el efecto del tratamiento con hidrocortisona. De todas maneras, y a la espera de un ensayo clínico aleatorizado de muestra grande en el que se dirima la cuestión, en mi opinión los pediatras deberíamos seguir la recomendación de tratar con hidrocortisona a los niños con shock séptico resistente a vasopresores si sospechamos o confirmamos ISR.

Vicent Modesto i Alapont
Hospital la Fé, Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2005

Enlaces:

  1. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999; 27: 723-732. [Resumen]

  2. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone.  Crit Care Med 1998; 26: 645-650. [Resumen]

  3. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen]

  4. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med. 2004; 141: 47-56. [Resumen] [PDF 426 Kb]

  5. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Comitee Members. ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378. [PDF 1,29 Mb]

Palabras clave: Insuficiencia suprarrenal, Prueba de ACTH, Shock séptico, Corticoides, Pediatría.