Papel del intensivista fuera de la UCI

El año 2002 se aprobó en la asamblea de la SEMICYUC el plan estratégico de la sociedad, y entre otros temas se incluía el papel del médico intensivista fuera de la UCI.

Ha sido durante este tiempo que se ha difundido este concepto, en diferentes foros: la necesidad de salir de las paredes de la UCI, ya que nuestro conocimiento no se ha de limitar solo a los enfermos ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva.

Es cierto que muchos servicios de Medicina Intensiva (SMI) colaboran en funciones asistenciales y docentes fuera de la UCI. Así por ejemplo los cursos de RCP o de FCCS, entre otros muchos: la participación en los equipos de RCP, en las emergencias extrahospitalarias, el control de la nutrición parenteral en las plantas de hospitalización, la realización de la ecocardiografía cardíaca, la colocación de marcapasos, etc... La variabilidad es importante, y la actividad desempeñada por los intensivistas depende del hospital, de la comunidad autónoma y por qué no decirlo, de las ganas que tenga el personal médico de realizar actividades fuera de la UCI.

En esta discusión vamos a centrarnos en dos actividades hospitalarias en que el intensivista puede jugar un papel importante.

1. Equipo de emergencias médicas intrahospitalario

Se trata de un tema emergente, sobre el que disponemos de varias publicaciones recientes.

De todos es conocido el trabajo de Rivers E y col. [1], en el que se ponía de manifiesto la necesidad de tratar de forma precoz los pacientes afectos de sepsis en el propio servicio de urgencias. Se conseguía disminuir la mortalidad de un 46,5 % a un 30,5% (p = 0,009). Este trabajo ha sido de base para las recomendaciones de las guías actuales del tratamiento de la sepsis.

Pronovost [2] y col. han señalado cómo la puesta en práctica de distintas intervenciones médicas de eficacia probada pueden salvar gran cantidad de vidas; de entre todas ellas, la que más vidas salva es que el personal médico de la UCI sea especialista en medicina intensiva (tabla I)

Los pacientes que presentan parada cardio respiratoria (PCR) en el hospital han tenido previamente entre un 50% y un 84% de los casos alguna inestabilidad fisiológica. Es por esto que si se corrige esta anormalidad podríamos evitar un número importante de paradas cardíacas intra hospitalarias.

Scales y col. [3] presentan un estudio retrospectivo en el que se demuestra qué hubiese sucedido si un número determinado de pacientes hubiesen ingresado antes en el servicio y así evitar muertes.

El trabajo más interesante posiblemente es el de Bellomo y col. [4], que demuestran que teniendo un equipo de emergencias médicas se conseguía una disminución del número de PCR y de la mortalidad.

El equipo de emergencias médicas (EEM) no es más que un equipo de reanimación cardio pulmonar en que han cambiado los criterios de llamada, formado por un médico y una enfermera de Medicina Intensiva.

Los criterios de llamada son los siguientes:

• Miembro del equipo intranquilo por el paciente

• Cambio agudo en FC < 40 ó > 130 lpm

• Cambio agudo en la TAS < 90 mm Hg

• Cambio agudo en la FR < 8 ó > 30 rpm

• Cambio agudo en la pulsioximetria < 90% a pesar de administración de O2

• Cambio agudo en el estado de conciencia

• Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en 4 horas

Con este sistema después de un tiempo de aprendizaje en las plantas de hospitalización se conseguía una disminución del 65% en las paradas cardíacas y un 25% de la mortalidad.

Priestley y col. [5] también demuestran una disminución de la mortalidad siguiendo una metodología similar, aunque no de la estancia media.

Ball y col. [6] con un sistema similar disminuyen las readmisiones en UCI.

Parr y col. [7] señalan que el EEM identifica pacientes que están agudamente enfermos. Una proporción elevada de estos pacientes precisan ingreso en UCI, pero también identifica pacientes que precisan órdenes de no reanimación. De las 713 llamadas que recibieron sobre 559 pacientes, el 45 % fueron ingresados en UCI.

Pittard [8] en un estudio realizado en plantas de cirugía encontró que la puesta en marcha de un EEM se asoció a una disminución de los ingresos urgentes en UCI desde el 58% hasta el 43 % (p = 0,05). Los pacientes que motivaron los avisos por emergencias tuvieron una reducción de la estancia media en UCI de 7,4 a 4,8 días, una reducción de la mortalidad (del 28,6% al 23,5%, p = 0,05) y de las readmisiones (del 5,1% al 3,3%, p = 0,05).

Nassau [9] encontró que utilizando una escala similar al SOFA que posibilitaba avisar al EEM cuando dicha puntuación era superior a una cifra determinada muchos pacientes con sepsis podían ser tratados adecuadamente en planta.

En la página web del Institute for Healthcare Improvement (IHI) [10] se presentan seis medidas con las que se pueden salvar 100.000 vidas anuales en USA. La primera recomendación es precisamente la puesta en marcha de estos equipos de EEM.

Las anteriores experiencias sobre la utilidad del EEM, también llamado "Outreach Team", invitan a explorar su introducción en nuestro medio; en breve lo vamos a poner en marcha en nuestro hospital. En la actualidad estamos realizando la formación del personal de planta correspondiente. Así mismo diariamente se comentan en el SMI todos los pacientes del hospital que cumplen estos criterios y que serían subsidiarios de la actuación del EEM. La idea es saber cuántos se podrían beneficiar en horas en las que podemos prestar este servicio desde el SMI, que es de 8 de la mañana a 10 de la noche los días laborables. Los resultados no los tendremos hasta dentro de un mes aproximadamente.

2. Seguimiento de pacientes fuera de la UCI

El seguimiento de pacientes fuera de la UCI es otra actividad que los profesionales del enfermo crítico podemos realizar en las plantas de hospitalización. La experiencia en el Hospital de Barcelona (HB) consiste en llevar pacientes en plantas con las siguientes características:

• El seguimiento se realiza a petición del SMI al médico responsable del paciente en planta o viceversa

• Características especiales del Hospital de Barcelona

• Pacientes de larga estancia en SMI

• Pacientes “no apetecibles”

• Pacientes de riesgo según la especialidad de destino

• Pacientes de REA que según unos criterios basados en trabajos previos [11] y modificados por nosotros, son subsidiarios de ser atendidos por especialistas de Medicina Intensiva en la propia REA o trasladados al SMI

La experiencia actual, de solo unos pocos meses, es la siguiente:

• Dos pacientes de neurocirugía

• Una paciente de neurología (intoxicación por talio)

• Un síndrome de HELLP

• Insuficiencia renal post shock hemorrágico obstétrico

• Pancreatitis necrohemorrágica

• Mediastinitis tras cirugía con circulación extracorpórea

• Una paciente afecta de shock séptico (pielonefritis), que recibía proteína C

• Varios pacientes de Medicina Interna y neumología

• Pacientes dados de alta con Limitación del Esfuerzo Terapéutico

• Pacientes de urgencias evaluados por SMI e ingresados en planta de hospitalización hasta su estabilización

3. Conclusión

Las dos anteriores actuaciones tienen los siguientes inconvenientes y ventajas:

Inconvenientes

• Más carga de trabajo

• No todos los médicos del SMI están de acuerdo

• Necesidad de un aumento de la plantilla de enfermería del SMI

Ventajas

• Mejor comunicación con el resto de los especialistas, en especial con especialidades quirúrgicas

• Seguimiento de pacientes

• Satisfacción del paciente y familia

• Consulta al SMI de igual forma que otros servicios

El proyecto ULISES que se iniciará en breve podrá demostrar si esta actividad fuera de nuestras paredes es útil para los enfermos afectos de Fracaso Multi Orgánico (FMO), en cuando a supervivencia y calidad de vida se refiere.

4. Bibliografía

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

2. Pronovost PJ, Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce mortality among patients treated in Intensive Care Units. J Crit Care 2004; 19: 158-164. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

3. Scales DC, Abrahamson S, Brunet F, Fowler R, Costello J, Granton JT, McCarthy MK, Sibbald WJ, Slutsky AS. The ICU outreach team. J Crit Care. 2003;18: 95-106. [Medline] [Artículos relacionados]

4. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Silvester W, Doolan L, Gutteridge G. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-287. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

5. Priestley G, Watson W, Rashidian A, Mozley C, Russell D, Wilson J, Cope J, Hart D, Kay D, Cowley K, Pateraki J. Introducing Critical Care Outreach: a ward-randomised trial of phased introduction in a general hospital. Intensive Care Med 2004; 30: 1398-1404. [Resumen] [Artículos relacionados]

6. Ball C, Kirkby M, Williams S. Effect of the critical care outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmission to critical care: non-randomised population based study. BMJ 2003; 327: 1014. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

7. Parr MJ, Hadfield JH, Flabouris A, Bishop G, Hillman K. The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-for-resuscitation orders. Resuscitation 2001; 50: 39-44. [Resumen] [Artículos relacionados]

8. Pittard AJ. Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service. Anaesthesia 2003; 58: 882-885. [Resumen] [Artículos relacionados]

9. Nassau J. Managing patients with sepsis in the general ward environment. Prof Nurse 2003; 18: 618-620. [Resumen] [Artículos relacionados]

10. Institute for Healthcare Improvement. Campaña 100.000 vidas:
    [http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm]

11. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, Gluck EH. Analysis of indications for intensive care unit admission. Clinical efficacy assessment project: American College of Physicians. Chest 1993; 104: 1806-1811. [Resumen] [Artículos relacionados]

Lluis Cabré Pericas
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2005

Palabras clave: Medicina Intensiva, Actividad extra-UCI, Equipo de emergencias médicas hospitalarias, Interconsultas externas, Seguimiento extra-UCI.