http://remi.uninet.edu/2005/05/REMI0857.htm

¿Nutrición enteral, o nutrición parenteral?

Artículo Original: Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La controversia sobre el empleo de nutrición enteral o parenteral en el paciente crítico nunca ha sido suficientemente aclarada. En los últimos años, se ha asumido la menor morbimortalidad asociada a la nutrición enteral siempre que es posible preservar la vía entérica, y varias sociedades internacionales han publicado recomendaciones en este sentido en sus guías de práctica clínica [1-3]. No así las últimas guías alemanas, que constatan la falta de evidencia clara, debido a la escasa calidad y potencia estadística de la mayoría de los estudios [4]. Las diferencias encontradas en distintas revisiones se deben en parte a que el estudio de más calidad, un ensayo clínico sobre 38 pacientes (único catalogado como clase I) fue el único que mostró diferencia en la mortalidad entre ambos grupos [5]. Este metaanálisis pretende analizar las diferencias en la morbimortalidad entre los pacientes a los que se administró nutrición parenteral total y aquéllos a los que se les administró nutrición enteral, analizando sólo los estudios de mayor calidad metodológica.

Resumen: Empleando criterios estrictos de selección se localizaron 11 estudios, todos ellos realizados sólo en pacientes críticos, con mínimas pérdidas en el seguimiento y con una metodología considerada correcta. Nueve de ellos presentaban los resultados según intención de tratar. Al agregar los resultados de estos nueve trabajos, la mortalidad resultaba significativamente menor en el grupo de nutrición parenteral (OR 0,51; IC 95% 0,27-0,97; p = 0,04). Sin embargo, cuando se evaluaban los datos de los estudios que comparaban la nutrición parenteral con la nutrición enteral precoz (entendida como nutrición enteral en las primeras veinticuatro horas de ingreso en UCI) no existía diferencia significativa entre la mortalidad de los dos grupos (OR 1,07; IC 95% 0,39-2,95; p = 0,89), mientras que la diferencia se mantenía con respecto a los que iniciaban la nutrición enteral de forma diferida (OR 0,29; IC 95% 0,12-0,70; p = 0,006). Aunque sin alcanzar la significación estadística, los pacientes con nutrición parenteral mostraban mayor tendencia a sufrir complicaciones infecciosas que los pacientes tratados con nutrición enteral precoz. La comparación en este sentido con los que recibieron nutrición enteral tardíamente no se pudo hacer por el escaso tamaño muestral (sólo dos de los estudios que comparaban nutrición parenteral total y nutrición enteral tardía ofrecían datos de complicaciones infecciosas).

Comentario: Se trata de un estudio muy riguroso en cuanto a metodología para evitar incluir estudios de menor calidad que pudieran interferir en los resultados. Aunque las conclusiones del estudio pueden parecer muy novedosas, no vienen sino a confirmar lo que es práctica habitual en las unidades de cuidados intensivos y ha sido ya incluido en múltiples guías: la importancia de comenzar la nutrición en las primeras horas de ingreso, con preferencia hacia la vía entérica. El hecho de que la nutrición parenteral sólo aporte beneficios en cuanto a supervivencia en los estudios que la comparan con nutrición enteral tardía lleva a la conclusión de que cuando se prevea la imposibilidad de emplear la vía entérica en las primeras veinticuatro horas, debería recomendarse el empleo de nutrición parenteral, con un grado de evidencia B (basada en estudios nivel II). La asociación de la nutrición parenteral a la infección no parece resultar en una mayor mortalidad en estos enfermos, y probablemente se deba a un aumento de infecciones subclínicas, extremo que no se puede confirmar con los datos extraídos de cada trabajo.

Ana de Pablo Hermida
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2005

Enlaces:

1. Immune Enhancing Diets Summit 2000. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN) 2001; 25 (Suppl 2).

2. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines 2001. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1SA-138SA. [PDF 1,18 Mb]

3. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Criticaly ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN) 2003; 27: 355-373. [PDF 328 Kb].

4. Guidelines for enteral nutrition in intensive care medicine, 2001. Disponible en alemán en http://www.dgem.de.

5. Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001; 17: 1-12.

Palabras clave: Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Cuidados Intensivos.