http://remi.uninet.edu/2005/07/REMI0875.htm

¿Es segura la morfina en el síndrome coronario agudo sin elevación de ST?

Artículo Original: Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, Peacock WF, Pollack CV Jr, Gibler WB, Peterson ED; CRUSADE Investigators. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005; 149: 1043-1049. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las influyentes guías del ACC/AHA [1] recomiendan el uso de morfina intravenosa en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) con dolor que no responde inmediatamente a la nitroglicerina (indicación I-C).  Sin embargo esta recomendación no se apoya en ensayos clínicos aleatorizados, sino en la opinión de expertos. Los autores evalúan este tratamiento mediante la base de datos CRUSADE.

Resumen: Método: Estudio de cohortes realizado en 57.039 pacientes con SCASEST, ingresados en 443 hospitales de EE.UU. Resultados: El 29,8% de los pacientes recibió morfina IV dentro de las 24 horas del ingreso. La mortalidad ajustada de los pacientes que recibieron morfina fue mayor que la de los pacientes no tratados con morfina (odds ratio [OR] 1,48; IC 95%: 1,33-1,64) y que la de los pacientes tratados con nitroglicerina sola (OR 1,50; IC 95%: 1,26-1,78). El exceso de mortalidad hospitalaria se produjo en todos los subgrupos analizados, y persistió tras el ajuste mediante un índice de propensión al tratamiento (OR 1,41; IC 95%: 1,26-1,57). Conclusiones de los autores: El uso de morfina sola o en combinación con nitroglicerina en pacientes con SCASEST se asocia con una mayor mortalidad incluso tras el ajuste de riesgo y el control de la propensión al tratamiento. Este análisis cuestiona la seguridad de la morfina en el SCASEST y subraya la necesidad de un ensayo aleatorizado.

Comentario: Aunque se trata de un estudio observacional, los autores presentan “la mejor evidencia disponible” sobre la utilización de morfina en el SCASEST y discuten cabalmente la validez de sus resultados. Una primera posibilidad a considerar es que la morfina sea simplemente un marcador de gravedad; sin embargo, la prevalencia de insuficiencia cardiaca entre los pacientes tratados con morfina fue similar a la de los no tratados; la evolución de los tratados con morfina fue peor que la de los pacientes tratados con nitroglicerina IV; y el exceso de mortalidad persistió tras el control de la gravedad mediante diversas técnicas estadísticas sofisticadas. Una explicación alternativa es que la morfina sea realmente nociva en pacientes con SCASEST [2,3]. Estos sorprendentes resultados ponen de manifiesto la necesidad de fundamentar la práctica clínica, incluso la más establecida, mediante pruebas científicas sólidas.

Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2005

Enlaces:

1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2000; 102: 1193-209. [Texto Completo]
2. Hilfiker O, Larsen R, Brockschnieder B, et al. Morphine-“anesthesia”- coronary blood flow and oxygen consumption in patients with coronary artery disease. Anaesthesist 1982; 31: 371-376. [Resumen]
3. Markiewicz W, Finberg JP, Lichtig C. Morphine increases myocardial infarction size in rats. Anesth Analg 1982; 61: 843-846. [Resumen]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Síndrome coronario agudo sin elevación de ST, Morfina, Estudio de Cohortes.