http://remi.uninet.edu/2005/07/REMI0880.htm

Preoxigenación en pacientes obesos antes de la intubación orotraqueal: importancia de la postura

Artículo original: Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, Burn AJ, Schachter LM, Playfair JM, Laurie CP, O'Brien PE. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 2005; 102: 1110-1115. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La intubación orotraqueal supone una maniobra de riesgo en pacientes críticos, en los que se recomienda realizar la técnica denominada "secuencia rápida de intubación" (SRI) [1]. Dicha técnica incluye una fase de preoxigenación, en que el paciente respira oxígeno al 100% los tres o cinco minutos previos a la inducción anestésica con un hipnótico y un bloqueante neuromuscular. La preoxigenación permite reducir la duración y la intensidad de la hipoxemia que se produce mientras dura la fase de apnea, hasta el inicio de la ventilación artificial. En el sujeto obeso la intubación es más difícil, y la hipoxemia más frecuente. Estudios previos han sugerido que la posición en que se mantiene el paciente durante la fase de preoxigenación puede tener influencia en la eficacia de esta maniobra [2].

Resumen: Se estudiaron 42 pacientes (13 hombres y 29 mujeres) con obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40 kg/m2) que se sometieron a cirugía laparoscópica de reducción gástrica; todos fueron preoxigenados con oxígeno al 100% durante los 3 minutos previos a la inducción; la mitad se mantuvieron con la cabecera elevada 25º y la otra mitad realizaron la preoxigenación en decúbito supino, siendo la asignación a ambos grupos aleatoria. Tras la intubación se dejó a los enfermos sin ventilar, y se registraron la pO2 obtenida al final de la preoxigenación y el tiempo transcurrido hasta que la saturación arterial de oxígeno descendió hasta el 92%, momento en que se inició la ventilación manual. Los pacientes preoxigenados en posición incorporada alcanzaron una pO2 más alta y tardaron más tiempo en desaturarse que los que se mantuvieron en supino (pO2: 442 frente a 360 mmHg; p = 0,012; tiempo en bajar SpO2 a 92%: 201 frente a 155 seg., p = 0,023).

Comentario: El estudio sugiere que en pacientes con obesidad mórbida la preoxigenación en posición incorporada permite ganar un tiempo sustancial (46 seg.) comparada con la posición supina, antes de que se produzca la desaturación apneica, lo que tendría gran importancia durante la intubación en este tipo de pacientes; estos hallazgos probablemente pudieran ser extensibles también a otros grupos de enfermos, como embarazadas, pacientes con ascitis o con distensión abdominal de cualquier causa. Se trata sin embargo de un estudio pequeño, en que resulta imposible controlar los muchos factores que influyen en la hipoxemia que se produce durante la intubación; así, los pacientes que permanecieron en supino tenían mayor edad y mayor peso, variables ambas que influyen en el grado de oxigenación y la velocidad de la desaturación, aunque ninguna de estas variables alcanzó significación estadística dado el escaso número de pacientes estudiados. Es necesaria por tanto mayor investigación en este campo. Por último, los efectos de la posición sobre la oxigenación durante la ventilación espontánea no son extrapolables a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, que debe estudiarse de forma independiente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2005

Enlaces:

1. Palencia E. Secuencia rápida de intubación. [REMI 2003 (1): M103]

2. Boyce JR, Ness T, Castroman P, Gleysteen JJ. A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the morbidly obese patient. Obes Surg 2003; 13: 4-9. [Resumen]