http://remi.uninet.edu/2005/10200510C1.htm

Consentimiento informado en la fibrinolisis prehospitalaria

[Este comentario y la discusión suscitada, se han distribuido en MINTENSIVA, la lista de discusión en español de los profesionales del enfermo crítico].

"Ningún hombre estará jamás lo suficientemente legitimado para gobernar a otro sin su consentimiento" (Abraham Lincoln)

Quisiera hacer unas humildes aportaciones sobre un interesante debate planteado.

En una reciente sesión interna formativa en mi servicio, hablando de consentimiento informado para el protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria en nuestras UVIs móviles, se suscitaba la duda de si debía llevarse a cabo éste de forma verbal o escrita.

Mi experiencia personal en los casos en que hemos realizado la fibrinoliss en diferentes servicios de emergencia, es que el consentimiento ha sido informado y, posteriormente, firmado (esto es, consentimiento por escrito), sin que hasta la fecha haya tenido un solo caso de negativa a la fibrinolisis tras facilitar una información veraz y proporcionada, explicando los posibles beneficios probados y la no exención de riesgos que, aunque no habituales, también están probados.

Como potencial paciente, como enfermero, como bioeticista y como abogado apasionado por el derecho sanitario (y por ese orden de importancia), quisiera hacer las siguientes consideraciones. En el ámbito prehospitalario, planteamos la fibrinolisis en unos supuestos clínicos y electrocardiográficos muy determinados, pero siempre en la fase aguda de un IAM. El medio en el que realizamos tal procedimiento, todos  lo sabemos, no es el más idóneo (comparándolo con un hospital, claro está). La decisión de hacerlo en plena calle y en el interior de una UVI móvil no es otra que intentar ganar "tiempo al músculo" tras estar científicamente probado que el daño miocárdico es tiempo-dependiente. No es menos cierto que en el área hospitalaria, esta misma fibrinolisis se haría en unidades específicas y con una cierta preparación de recursos ante potenciales complicaciones. En la calle, todo esto no es posible.

Por otra parte, cada vez que he participado en la obtención del consentimiento informado (siempre por escrito) previo a la fibrinolisis (en el que, por cierto, hemos participado todo el equipo asistencial explicando cada uno la parte del procedimiento que le compete) hemos obtenido el sí del propio paciente en todos ellos, sin que la información veraz y proporcionada conforme a datos objetivos y en términos comprensibles haya durado más de 8 minutos (incluida la entrevista previa para descartar contraindicaciones absolutas o relativas).

En definitiva, el especial ámbito en el que desempeñamos nuestra labor asistencial y las especiales circunstancias de tiempo y lugar en las que llevamos a cabo el procedimiento de fibrinolisis extrahospitalaria, así como el hecho de ser un eslabón asistencial cuya continuidad en los cuidados viene seguida necesariamente de un recurso hospitalario especializado tras realizar una fibrinolisis, son motivos que abogan, en mi opinión, por la solicitud del consentimiento informado por escrito al paciente susceptible de ésta. Máxime cuando nuestra experiencia personal demuestra que, haciéndolo de este modo, seguimos un esquema mental en nuestro discurso que lo hace más claro y comprensible para el paciente (ya que informamos de los beneficios para el paciente y de las potenciales complicaciones que quedan expuestas de forma objetiva, pero razonable, en el documento que posteriormente valida el paciente con su firma).

No puedo admitir como válida la premisa de que "se pierda un tiempo precioso" entre otras cosas porque, en nuestro servicio, el fibrinolítico es llevado al punto en el que se encuentra la UVI móvil por el jefe de la guardia (que lo transporta en condiciones idóneas en su coche de mando). Los ocho minutos que transcurren, de media, desde que se le da el aviso hasta que se presenta en el lugar es el tiempo necesario para hacer las cosas bien. ¿Por qué pudiendo no íbamos a querer cumplir con lo que, se me antoja, es el buen hacer?. ¿Por qué pediríamos exclusivamente el consentimiento verbal cuando todos sabemos que es posible hacerlo por escrito?. ¿Falta de seguridad, quizás?. ¿La información verbal que damos es completa y estructurada?. ¿Perseguimos un verdadero consentimiento informado convencidos de que el paciente es autónomo, o queremos cumplir un mero trámite?. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, establece en su artículo 8.2 que "el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo se prestará por escrito (...) en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".

Todos conocemos los beneficios científicamente evidenciados de la fibrinolisis precoz. Pero tampoco se nos escapan los posibles riesgos, si bien se aminoran tras excluir a ciertos pacientes por contraindicaciones absolutas y relativas. Todos estamos convencidos de que la fibrinolisis debe llegar al paciente cuanto antes y dentro de unos márgenes de tiempo muy estrechos para lograr su máxima eficacia y efectividad. Pero frente a ello sabemos que aceptamos ciertos riesgos al hacer tal procedimento en una UVI móvil y en un escenario muy distinto al de un hospital, como es la calle. Lo que allí puede suponer una complicación más o menos previsible a resolver en el mismo servicio en que se plantea o en el contiguo, aquí supone una verdadera complicación a resolver con los medios disponibles (que necesariamente son limitados en el ámbito de un vehículo). Si en una ciudad como Madrid aceptamos como beneficiosa la fibrinolisis prehospitalaria precoz, que sin duda lo es, aún disponiendo de hospitales donde dar continuidad a nuestros cuidados de forma muy breve, también deberíamos ser medianamente rigurosos a la hora de ponderar los riesgos existentes.

En mi humilde opinión, el consentimiento por escrito es más ventajoso en nuestro medio porque:

a.- Orienta nuestra entrevista con el paciente, estableciéndonos un esquema mental donde, con el apoyo de un documento escrito, centramos nuestra información, la hacemos más veraz y comprensible y, en definitiva, decimos "todo lo que hay que decir y bien dicho".

b.- Nos hace partícipes a los diferentes miembros del equipo asistencial (médico, enfermera y técnico de emergencias), al permitirnos participar del proceso de información al paciente (procedimiento, tratamiento, cuidados, condiciones y tiempo de traslado, destino), haciendo ésta más completa y objetiva.

c.- Nos permite hacer un uso racional del tiempo al conseguir que nuestro discurso esté centrado en la información de interés y sin perdernos en explicaciones farragosas y en opiniones subjetivas del profesional.

d.- Es consecuente con la exigencia normativa de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, al entender que la fibrinolisis extrahospitalaria deberá ser complementada por unos cuidados hospitalarios posteriores. Así permanece documentado que el paciente ha aceptado este procedimiento persiguiendo el beneficio de "ganar tiempo al tiempo", aún conociendo los posibles riesgos.

e.- Nuestra experiencia personal (ninguna negativa al procedimiento y tiempos empleados en la información y posterior consentimiento no superiores a 8 minutos) demuestra que un consentimiento informado planteado de forma escrita, estructurada, sosegada, acompañada de las explicaciones que el paciente estime oportunas y rubricada finalmente por el mismo generan confianza, tranquilidad, seguridad, dan valor científico y humano a nuestra actividad asistencial y, por tanto, consigue una mayor calidad en nuestro trabajo diario.

Iván Ortega Deballon
Ldo en Derecho. Especialista Responsabilidad Sanitaria.
Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias Extrahospitalarias.
Técnico de Emergencias Avanzado - SAMUR Madrid
Profesor Colaborador Universidad Autónoma de Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2005.

Enlaces:

Solsona JF, Cabré L, Abizanda R, Campos JM, Sainz A, Martín MC, Sánchez JM, Bouza C, Quintana M, Saralegui I, Monzón JL. Recomendaciones del grupo de bioética de la SEMICYUC sobre el consentimiento informado en UCI. Med Intensiva 2002; 26: 253-254. [Texto completo] [PDF]

Palabras clave: Consentimiento informado, Fibrinolisis prehospitalaria.