http://remi.uninet.edu/2005/10/REMI0900.htm
Impacto del uso del catéter de Swan Ganz en el tratamiento del paciente
crítico, un metaanálisis
Artículo Original: Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, Sopko G, Califf RM. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005; 294: 1664-1670 [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Posteriormente al estudio observacional de Connors [1] sobre la influencia del catéter de Swan Ganz en el pronóstico de los pacientes críticos, se realizaron dos metaanálisis con los ensayos disponibles hasta el momento. Aunque ninguno en ninguno de ellos el tratamiento con Swan Ganz se había asignado de una manera estrictamente aleatoria, no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad, aunque sí en cuanto a morbilidad. A pesar de ello, los Swan Ganz han continuado siendo usados y se han publicado algunos ensayos aleatorizados que justifican la realización de un nuevo metaanálisis.
Resumen: Se buscaron ensayos clínicos controlados que incluyeran pacientes críticos, con insuficiencia cardiaca avanzada, diagnosticados de SDRA o sepsis o postoperatorio de cirugía, en los cuales a los pacientes se les hubiera aleatoriamente asignado la colocación de un Swan Ganz y que tuvieran la muerte y el número de días en la UCI como desenlaces principales. Se encontraron 13 ensayos publicados entre 1985 y 2005 que aleatorizaron a un total de 5.051 pacientes, de los cuales ocho estudiaban pacientes postquirúrgicos (52,8% de los pacientes), tres pacientes con sepsis o SDRA (18% de los pacientes) y sólo uno, el ESCAPE [2], pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. La OR combinada para la mortalidad fue de 1,04 (IC 95%: 0,90-1,20; P = 0,59). No hubo diferencia significativa para la media de estancia. El uso del Swan Ganz se asoció con un mayor empleo de inotrópicos (OR: 1,58; IC 95%: 1,19-2,12; P = 0,002) y de vasodilatadores intravenosos (OR: 2,35; IC 95%: 1,75-3,15; P < 0,001).
Comentario: Este metaanálisis, que incluye los dos últimos estudios publicados ya en REMI (PAC-Man [3] y ESCAPE [2]), sigue sin encontrar una ventaja para el uso del Swan Ganz en cuanto a la mortalidad o la duración de la estancia en UCI. Sin embargo hay que hacer varias consideraciones. Aunque todos los estudios incluidos tienen un diseño aleatorizado, casi ninguno provee a los investigadores con un protocolo de tratamiento basado en los datos obtenidos por el catéter. Otro problema es que, aunque el Swan Ganz puede afinar el diagnóstico, para ello hace falta una buena interpretación de los datos por él generados, que a su vez depende del modo de medirlos, que debería de estar también protocolizado. Finalmente, estos datos pueden hacer cambiar el tratamiento del paciente (y de hecho lo hacen, aumentan la frecuencia del uso de inotrópicos, por ejemplo), cuando muchos de estos tratamientos no han logrado demostrar a lo largo de años de investigación una ventaja clara en la supervivencia de los pacientes e incluso pueden empeorarla. Quizás la consecuencia de todos estos estudios sea una tendencia a utilizar cada vez menos el catéter de Swan Ganz, el cual está al mismo tiempo siendo sustituido, al menos parcialmente, por otras tecnologías. Es posible que por ello la experiencia en su colocación y manejo están disminuyendo, y esto puede ocasionar que en un futuro sí que se detecte un aumento de la mortalidad real ocasionada por su empleo. Sería como una profecía autocumplida.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2005
Enlaces:
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897. [Resumen] [Artículos relacionados]
Díaz-Alersi R. El Swan-Ganz en la insuficiencia cardiaca congestiva. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 899. Vol 5 nº 10, octubre 2005. [REMI 2005; 5 (10): 899]
Díaz-Alersi R. Efectividad del Swan Ganz en el tratamiento del paciente crítico. Un ensayo clínico controlado. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 888; Vol 5 nº 8, agosto 2005. [REMI 2005; 5 (8): 888]
Búsqueda Medline: ("Catheterization, Swan-Ganz" [MeSH] OR "right heart catheter" [All Fields] OR "Swan Ganz" [All Fields]) AND Randomized Controlled Trial [ptyp]
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2005
Palabras clave: Efectividad, Monitorización hemodinámica, Catéter de Swan-Ganz.