REMI 2005; 5 (11): 912. Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 914. Vol 5 nº 11, noviembre 2005
Autor: Iván Ortega Deballon

http://remi.uninet.edu/2005/11/REMI0914C.htm

Intubación traqueal prehospitalaria en el traumatismo craneal moderado y grave

Artículo REMI: Molina Domínguez E. Intubación traqueal prehospitalaria en e traumatismo craneal moderado y grave. [REMI 2005; 5 (11): 914]

Artículo original: Davis DP, Peay J,  Sise MJ, Vilke GM, Kennedy F, Eastman AB, Velky T, Hoyt DB. The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe traumatic brain injury. J Trauma 2005; 58: 933-939. [Resumen] [Artículos relacionados]

¿Hace mención el estudio al procedimiento utilizado para la intubación precoz (IP)?.

Si la secuencia rápida de intubación empleada (SRI) es la propuesta por el PHTLS-ATLS (Prehospital Trauma Life Support-Advanced Trauma Life Support) no es de extrañar, porque es cuando menos cuestionable, y preconizan una SRI casi carente de apoyo farmacológico (sedoanalgesia y relajación), y solo un uso (¿abusivo?) de la lidocaína de forma casi sistemática, sobretodo en pacientes pediátricos.

En mi humilde opinión, el procedimiento de IP americano, al ser tan distinto al de los servicios de emergencia médica europeos (SEM) no permitiría extrapolar el resultado de este estudio, gracias a Dios, a nuestro entorno. Sería interesante disponer de un estudio multicéntrico en España con un número de casos tan importante y estadísticamente significativo (por su número) como el de éste.

Para apoyar mi opinión al respecto, os transcribo literalmente algunos fragmentos, a mi entender verdaderas perlas, del manual del PHTLS en lo que respecta al manejo de la vía aérea y de la ventilación, para que saquéis vuestras propias conclusiones.

Referencia bibliográfica: "PHTLS: BASIC AND ADVANCED PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. Versión española de la 5ª edición. Mosby Inc. Madrid. 2004. Capítulo 4. (pp: 100 y ss)".

Respecto al uso de la cánula orofaríngea (COF):

"Contraindicaciones: paciente inconsciente o semiinconsciente". (sic) pág 101. ¡vaya, vaya...! El tubo de Guedel está contraindicado en inconscientes y semiinconscientes... (¿?)

Respecto al uso de la cánula nasofaríngea (CNF):

"Indicaciones: Paciente incapaz de mantener permeable por sí mismo su vía aérea". (sic)

Me gustaría que alguien me explicase cómo un dispositivo cuya parte distal quda a la altura del velo del paladar (ni siquiera hipofaringe pues) puede evitar la obstrucción de la vía aérea (VA) por la lengua en un paciente incapaz de mantenerla permeable por sí mismo. Por cierto, esta es la etiología más común de obstrucción de vía aérea en pacientes inconscientes (70-80% de los casos de obstrucción de VA en el paciente traumático).

Refiriéndose a la intubación orotraqueal (IOT) del paciente traumatizado grave en el ámbito prehospitalario:

"En el paciente traumatizado consciente o en aquéllos con un reflejo del vómito intacto, el profesional de la asistencia prehospitalaria puede tener dificultades para lograr la intubación orotraqueal" (sic). ¡Evidentemente!.

"Si existen ventilaciones espontáneas, el profesional de la asistencia puede intentar una intubación nasotraqueal a ciegas sólo si el beneficio supera el riesgo (...) El paciente debe respirar para que el profesional se asegure de que el tubo pasa con más facilidad a través de las cuerdas vocales". (sic). El medio y el momento es el idóneo para que el paciente colabore, claro...

"Hay que tener una precaución extrema cuando se intenta una intubación nasotraqueal en presencia de traumatismo o fractura en la región media de la cara. El avance del tubo en dirección superior, mejor que directamente posterior, y el uso de fuerza sustancial cuando se encuentra resistencia puede provocar el paso del tubo a la bóveda craneal (...). Se trata de una complicación extremadamente rara, que puede evitarse con el uso de una técnica correcta" (sic).  ¿Es útil un tubo alojado en la silla turca...?

Refiriéndose a la intubación asistida farmacológicamente:

"La intubación asistida farmacológicamente es una técnica de necesidad, no de conveniencia" (sic).

"Indicaciones: todo paciente que requiere una vía aérea segura y es difícil de intubar por una conducta poco colaboradora es candidato a esta técnica" (sic).

Estas son algunas de las apreciaciones que en Estados Unidos hace el "Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians (Paramedics)" y el Committee on Trauma of the American College of Surgeons, responsables ambos de la formación en este país de los paramédicos que prestan asistencia en el ámbito prehospitalario. Es decir, todos los profesionales cuyos resultados han sido recogidos en el estudio publicado en REMI.

Siendo así, y son sólo algunas de las cuestiones defendidas respecto al manejo de vía aérea y ventilación, porque hay otras referentes a reanimación de pacientes chocados y manejo (movilización e inmovilización de traumatizados graves) que no tienen desperdicio... Siendo así, decía, las conclusiones del estudio quizá sean más entendibles.

Gracias por vuestra atención.

Saludos:

Iván Ortega Deballon
Ldo en Derecho. Especialista Responsabilidad Sanitaria:
Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias Extrahospitalarias.
Técnico en Emergencias Avanzado. SAMUR Madrid:
Profesor Colaborador Universidad Autónoma de Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2005

Enlaces:

Palabras clave: Intubación traqueal, Traumatismo craneoencefálico, Urgencias prehospitalarias.