REMI 2005; 5 (11): 916. Clopidogrel en el IAM con ST elevado

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 916. Vol 5 nº 11, noviembre 2005
Autor: Ramón Díaz Alersi

http://remi.uninet.edu/2005/11/REMI0916.htm

Eficacia del clopidogrel en el tratamiento conservador del infarto agudo de miocardio con elevación del ST

Artículo Original: Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-1621.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) ha ido descendiendo a lo largo de los últimos años, en parte gracias a las nuevas técnicas de reperfusión y a los nuevos antiagregantes. Como consecuencia, la eficacia de nuevos tratamientos en la reducción de la mortalidad resulta cada vez más difícil de probar y se precisan ensayos clínicos con un número muy elevado de pacientes. Por otro lado, la extensión de las técnicas endovasculares de reperfusión complica la evaluación de antiagregantes como el clopidogrel en pacientes a los que no se les puede practicar esas técnicas. El estudio CLARITY [1] demostró el beneficio de la adición del clopidogrel a la aspirina como tratamiento antiagregante en pacientes con IAM y elevación de ST que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea, pero se desconoce su efecto en aquellos otros que no llegan a ser sometidos a la angioplastia.

Resumen: El estudio COMMIT fue un ensayo aleatorizado, controlado con placebo del tratamiento de emergencia del IAM en el que, usando un diseño factorial 2x2, se probó separadamente la eficacia y la seguridad de la adición de clopidogrel a la aspirina y del uso del metoprolol. Los resultados de ambas comparaciones se publicaron por separado. Se aleatorizaron 45.852 pacientes de 1.250 hospitales chinos con sospecha de IAM con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda, de menos de 24 horas de evolución, a tratamiento con aspirina y clopidogrel (75 mg al día, sin dosis de carga) o aspirina más placebo durante 4 semanas. Los desenlaces primarios fueron el combinado de muerte, reinfarto o ictus y la muerte de cualquier causa. La comparación fue por intención de tratar. Entre las causas de exclusión, además de las habituales, estuvo la realización de angioplastia electiva durante el periodo de estudio. El grupo tratado con clopidogrel tuvo una reducción proporcional del desenlace combinado de muerte, reinfarto e ictus del 9% (IC 95% IC: 3-14; 9,2% para el clopidogrel contra 10,1% para el placebo; p = 0,002) y del 7% (IC de 1-13; 7,5% contra 8,1%; p = 0,03) en el de muerte de cualquier causa . No se encontró un exceso de riesgo de complicaciones para la combinación de antiagregantes.

Comentario: El clopidogrel se muestra efectivo en esta indicación, aunque para ello haya tenido que reclutarse un número de pacientes superior a 40.000. Sólo el 3% de ellos recibió angioplastia electiva, por lo que el ensayo hubiese sido muy complicado de realizar en países del primer mundo. No obstante, el resultado sigue siendo interesante, puesto que el clopidogrel es un fármaco barato y hay aún una inmensa mayoría de la población mundial que no tiene acceso a las técnicas de reperfusión ni recursos económicos suficientes.

Enlaces:

[1] Palencia E. Clopidogrel en el infarto de miocardio con ST elevado tratado con fibrinolisis y aspirina. [REMI 2005; 5 (3): 846]
Búsqueda Medline: ("Myocardial Infarction/drug therapy" [MeSH] AND "aspirin" [MeSH Terms]) AND "clopidogrel" [Substance Name] AND Randomized Controlled Trial [ptyp]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado; Clopidogrel.