http://remi.uninet.edu/2005/11/REMI0921.htm
Metoprolol intravenoso seguido de oral en la
fase precoz del infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Artículo Original: Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1622-1632. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La administración de betabloqueantes tan pronto como sea posible está recomendada en el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST en diversas guías clínicas; en algunas, como la de la AHA [1] es una recomendación de clase I (vía oral) y IIa (intravenosa). La recomendación de la vía intravenosa se basa en estudios de la década de los 80 (ISIS-4, por ejemplo), en la era pre-trombolítica, y en algunos posteriores, como el GISSI-2 y el GUSTO que demostraron un beneficio en la mortalidad atribuido a una disminución en la incidencia de ruptura cardiaca. A pesar de todo, no siempre se puede betabloquear precozmente en el IAM y persisten dudas sobre la relación riesgo-beneficio en este periodo.
Resumen: En este ensayo, que es la segunda rama del estudio COMMIT [2], se aleatorizaron los mismos 45.852 pacientes, dentro de las primeras 24 horas de evolución de un IAM con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda, a tratamiento con metoprolol intravenoso, seguido de oral, o placebo. Los desenlaces principales fueron el compuesto de muerte, reinfarto o parada cardiaca y el de muerte de cualquier causa durante el periodo de tratamiento (hasta el alta hospitalaria o 4 semanas). Ninguno de los desenlaces primarios fue afectado por el tratamiento con metoprolol. Hubo menos reinfartos en el grupo del metoprolol: 464 (2%) contra 568 (2,5%) en el del placebo; OR de 0,82; IC de 0,72-0,92; p = 0,001, y menos episodios de fibrilación ventricular: 581 (2,5%) contra 698 (3,0%); OR 0,83, IC de 0,75-0,93; p = 0,001; pero esto se contrarrestó por un aumento en la incidencia de shock cardiogénico: 1.141 (5,0%) contra 885 (3,9%); OR 1,30, IC de 1,19-1,41; p < 0,00001, que ocurrió especialmente durante el primer día de tratamiento, mientras que el beneficio en el reinfarto o la FV emergió más gradualmente.
Comentario: Como consecuencia de la distribución en el tiempo de las complicaciones el tratamiento con metoprolol pareció ejercer un efecto global perjudicial durante las primeras horas y beneficioso a partir del 2º día, pero el estudio no estaba diseñado para probar esto. No obstante estas conclusiones concuerdan con la experiencia clínica en la que resulta difícil cumplir la recomendación de administrar betabloqueantes debido a la inestabilidad hemodinámica de muchos pacientes. Resulta pues prudente reservar el tratamiento precoz para los que están estables o se muestran hipertensos y retrasarlo en cualquier caso hasta conseguir la estabilización hemodinámica.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
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Noviembre 2005
Enlaces:
Guía de la AHA: 2004 Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. [Texto completo PDF 7,2 Mb, 212 pág] [Resumen HTML | PDF 1 Mb, 49 pág]
Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Metoprolol, Shock cardiogénico.