http://remi.uninet.edu/2005/12/REMI0927.htm
Función
suprarrenal en el shock séptico: prueba de ACTH con dosis
convencionales y con dosis bajas
Artículo original: Siraux V, De Backer D, Yalavatti G, Melot C, Gervy C, Mockel J, Vincent JL. Relative adrenal insufficiency in patients with septic shock: comparison of low-dose and conventional corticotropin tests. Crit Care Med 2005; 33: 2479-2486. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El shock séptico sigue teniendo una elevada mortalidad, y en su fisiopatología puede jugar un papel importante la disfunción suprarrenal; el tratamiento con hidrocortisona a dosis bajas (200-300 mg/día) y mantenidas reduce la necesidad de fármacos vasoactivos y puede disminuir la mortalidad [1]. Habitualmente la función suprarrenal se evalúa en los pacientes con shock séptico mediante la realización de la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH, aunque se ha señalado que el uso de esta dosis suprafisiológica de hormona adrenocorticotropa puede enmcascarar grados más leves de insuficiencia suprarrenal, habiéndose propuesto la estimulación con 1 mcg de ACTH como una prueba diagnóstica más sensible. Sin embargo, apenas existen datos sobre el valor relativo que una u otra modalidad de la prueba de ACTH poseen en los pacientes con shock séptico.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo en 46 pacientes con shock séptico, a los que se realizó secuencialmente la prueba de estimulación con 1 y 250 mcg de ACTH; en ambos casos se determinó cortisol basal y a los 30, 60 y 90 minutos del estímulo, y se separó la realización de ambas pruebas al menos 4 horas. Se consideró respuesta normal al incremento en los niveles de cortisol en más de 9 mcg/ml en cualquiera de las tres determinaciones tras el estímulo con respecto al cortisol basal. El 67% de los pacientes tuvo una respuesta insuficiente a 1 mcg; mientras que con 250 mcg solo el 35% tuvo una respuesta insuficiente (p<0,01). Todos los pacientes que respondieron a 1 mcg lo hicieron también a 250 mcg, pero solo la mitad de los que respondieron a 250 mcg lo hicieron a 1 mcg. Los pacientes que no respondieron al estímulo con 1 mcg de ACTH tuvieron una mayor mortalidad que los que respondieron a ambos estímulos (27% frente a 47%; p=0,06).
Comentario: El estudio parece mostrar la utilidad de la prueba de estimulación con 1 mcg de ACTH como más sensible que la de 250 mcg para detectar disfunción suprarrenal, y muestra una mayor mortalidad entre los pacientes con respuesta anormal a dicha prueba, en el límite de la significación estadística. Se trata sin embargo de un estudio pequeño, cuyos resultados deben ser confirmados en un mayor número de pacientes. Lo que parece claro es que la estimulación con 1 mcg y con 250 mcg son dos pruebas distintas, cuyas ventajas e inconvenientes relativos aún están por aclarar. La prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH tiene utilidad pronóstica establecida [2], y en el mayor estudio publicado hasta la fecha de tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico mostró ser un predictor útil de eficacia terapéutica [3]. Es importante la estandarización de las pruebas de ACTH, que se realizan de modo distinto en distintas instituciones, lo que probablemente explica los resultados discordantes de la literatura.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2005
Enlaces:
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen] [PDF] [HTML]
Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000; 283: 1038-1045. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]
Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]
Palabras clave: Shock séptico, Disfunción suprarrenal, Prueba de ACTH, Diagnóstico, Pronóstico.