REMI 2006; 6 (1): 948. ¿Cómo afecta la ventilación protectora en el SDRA a la sincronía con el ventilador?

Revista Electrónica de Medicina Intesiva
Artículo nº 948. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMI0948.htm

¿Cómo afecta la ventilación protectora en el SDRA a la sincronía con el ventilador?

Artículo original: Kallet RH, Campbell AR, Dicker R, Katz J, Mackersie RC. Effectos of tidal volume on work of breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34: 8-14. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante el estudio ARDSnet se encontró que la ventilación protectora con volúmenes corrientes (Vt) de 6 ml/Kg aumentaba la desadaptación (asincronía) con el ventilador.

Resumen: Los autores de este trabajo, mediante monitores de mecánica pulmonar y sonda esofágica, investigan en 10 enfermos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) la modificación del trabajo respiratorio, como variable surrogada de asincronía, cuando el Vt se reduce desde 8 a 5 ml/kg. Se mantuvo constante el volumen minuto y el flujo. Se realizó un cálculo de la diferencia entre el Vt aportado por el respirador y el volumen espontáneo medido en CPAP al acabar la prueba. Los resultados indican que las disminuciones del Vt incrementan el trabajo respiratorio (0,86; 1,05; 1,22 y 1,57 J/L para volúmenes de 8, 7, 6 y 5 ml/Kg). Esta variable se relacionaba con la diferencia creciente entre el Vt aportado y el propio del paciente (R=-0,75 a -0,99). En el análisis multivariable el Vt aportado fue la única variable relacionada con el aumento del trabajo, junto con la PEEP intrínseca. No hubo modificaciones en la ETCO2. Los autores concluyen que Vt bajos aumentan el trabajo respiratorio en pacientes ventilados con SDRA.

Comentario: El estudio muestra que no todo son buenas noticias en la ventilación protectora. El trabajo respiratorio, aunque desconocemos cual es su valor óptimo, puede elevarse causando clínicamente asincronía con el ventilador. Las causas de este efecto pueden ser varias: sedación baja (se controló en el estudio), aumento de la frecuencia respiratoria con aumento de la PEEPi, aumento no medido de la paCO2 con aumento del impulso ventilatorio y Vt bajo para la demanda del enfermo. Está claro que hay que controlar la sincronía ajustando parámetros como umbral de disparo, cantidad y tipo de flujo, frecuencia, tiempo inspiratorio y PEEPi si queremos que se satisfagan las demandas de los pacientes. Pequeñas variaciones en el volumen tidal ofertado y en otros ajustes ventilatorios pueden mejorar la sincronía sin producir necesariamente más volotrauma. El principal problema del estudio es que se asume que el volumen espontáneo con CPAP refleja las necesidades reales del enfermo. Es una asunción arriesgada. Tampoco sabemos si este aumento de trabajo puede ocasionar problemas de recuperación pulmonar posterior ni incidir en variables clínicas importantes. Además el producto presión tiempo sólo alcanzó valores “preocupantes” para enfermos en destete cuando se administró Vt de 5 ml/kg; aunque no sabemos cómo afecta esto a pacientes más graves. En resumen, evitemos el volotrauma. Pero individualicemos las características de mecánica pulmonar de cada paciente para evitar en lo posible potenciales problemas clínicos. Las recetas invariables y las "tallas únicas" no funcionan.

Enlaces:

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación protectora, Asincronía ventilador-paciente, Tratamiento.