REMI 2006; 6 (3): 969. Importancia del seguimiento de las guías de práctica clínica en la neumonía grave adquirida en la comunidad

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 969. Vol 6 nº 3, marzo 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/03/REMI0969.htm

La importancia de seguir las guías de práctica clínica en la neumonía grave adquirida en la comunidad

Artículo Original: Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J, Gilavert MC, Garnacho J, Blanquer J, Jimenez J, de la Torre MV, Sirvent JM, Almirall J, Doblas A, Badia JR, Garcia F, Mendia A, Jorda R, Bobillo F, Valles J, Broch MJ, Carrasco N, Herranz MA, Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. Clin Infect Dis 2005; 41: 1709-1716. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa frecuente de ingreso en UCI. Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de sepsis grave. Diversas sociedades científicas han desarrollado guías de práctica clínica (GPC) con recomendaciones acerca del tratamiento antibiótico empírico de las NAC. Entre ellas, las más conocidas son las de la IDSA. Las GPC se basan en la evidencia científica existente, pero es importante conocer los resultados de su aplicación.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio multicéntrico prospectivo a lo largo de 15 meses en 33 UCI españolas, en el que se incluyeron todos los pacientes que ingresaron por NAC grave, a fin de descubrir los principales factores predictivos de mortalidad en UCI. Hubo 529 pacientes, con una edad media de 59,9 años (DE 16,1) y una puntuación APACHE-II de 18,9 (DE 7,4). La mortalidad en UCI fue del 27,9%. El seguimiento de las GPC de la IDSA fue del 57,8%. Mediante análisis multivariante se encontraron cuatro variables asociadas a la mortalidad en UCI: la edad, la puntuación APACHE-II, la inmunodeficiencia y la no adherencia a las GPC de la IDSA. Únicamente hubo 20 casos de neumonía por P. aeruginosa, de los que el 75% recibieron un tratamiento antibiótico incorrecto, incluyendo 8 de 15 casos en que se siguieron las GPC. Los factores de riesgo de tener una infección por P. aeruginosa al ingreso fueron padecer EPOC, tumores malignos, antibioterapia previa y datos radiológicos de extensión rápida del infiltrado.

Comentario: De los cuatro factores predictivos de mortalidad encontrados por los autores, el único modificable fue la no adherencia a las pautas de tratamiento antibiótico recomendadas en las guías de práctica clínica de la IDSA, que se asoció a un aumento de la mortalidad del 24,2% al 33,2%. Por desgracia, los autores eligen como desenlace principal del estudio la mortalidad en UCI, en lugar de la mortalidad hospitalaria, decisión que limita la relevancia del estudio. Más importante, el diseño del estudio impide concluir sobre la relación de causalidad entre la (no) adherencia a las guías y la mortalidad, ya que no se realizó ningún análisis de propensión, y los casos en que no se siguieron las guías diferían de aquéllos en que sí se siguieron en varios factores con influencia pronóstica (los enfermos en que no se siguieron las guías tenían más inmunodeficiencias, habían recibido antibioterapia previa con mayor frecuencia y recibieron ventilación mecánica más a menudo). En este sentido, es de destacar que la proporción de tratamientos antibióticos inadecuados no difirió entre los que siguieron o no siguieron las guías de la IDSA. Por último, en un estudio de esta naturaleza parece necesario presentar los datos por centros hospitalarios, pues es muy posible que este factor tenga influencia tanto en el seguimiento de las guías como en la mortalidad, por lo que es una importante variable confusora a tener en cuenta.

Enlaces:

Archivo REMI de pautas de actuación clínica sobre infecciones respiratorias (incluye los enlaces al texto completo)

Palabras clave: Neumonía grave adquirida en la comunidad, Pseudomonas aeruginosa, Guías de práctica clínica, Cuidados Intensivos, Pronóstico, Tratamiento.