Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 974. Vol 6 nº 3, marzo 2006
Autor: Vicent Modesto i Alapont

http://remi.uninet.edu/2006/03/REMI0974.htm

Nuevo triunfo de Stewart: cetoacidosis diabética en niños

Artículo original: Taylor D, Durward A, Tibby SM, Thorburn K, Holton F, Johnstone IC, Murdoch IA.. The influence of hyperchloraemia on acid-base interpretation in diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med 2006; 32: 295-301. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Frente a la clásica teoría de Henderson-Hasselbalch, y el modelo universalmente utilizado del exceso de Base (EB) desarrollado por Siggaard-Andersen, la teoría físico-química de los Iones Fuertes de Stewart [1] es una forma nueva y revolucionaria de interpretar las alteraciones del equilibrio ácido-básico. Su fundamento teórico es científicamente más riguroso (ley de acción de masas, ley de conservación de la masa y ley de preservación de la electroneutralidad) [2], y cada vez son más los estudios que demuestran su supremacía sobre las interpretaciones tradicionales [3]. Pero su aplicación directa es aún difícil “a los pies de la cama” (léase “durante la guardia”).

Resumen: Serie retrospectiva de 28 episodios de cetoacidosis diabética (CAD) en 18 niños. Mediante la teoría físico-química de Stewart se analizaron las gasometrías y mediciones bioquímicas extraídas durante la fase inicial (primeras 24 horas) de la reanimación. El modelo clásico del EB es incapaz de discriminar la responsabilidad relativa que, sobre el componente metabólico global, tienen las dos causas de acidosis que coexisten en esta situación patológica: la cetosis y la hipercloremia inducida por el tratamiento. Sin embargo, el modelo de los iones fuertes explica que la hipercloremia, producida por la rehidratación con suero salino al 0’9% y/o 0,45%, disminuye la diferencia de iones fuertes (SID: “Strong Ion Difference), y ello mantiene la acidosis metabólica que inicialmente se debe a los cetoácidos. Confirmando lo predicho por la teoría de Stewart, los autores ajustan un modelo de regresión lineal para estimar con gran precisión la mejoría real que se produce durante el tratamiento, corrigiendo el EB (R2=0,99) y la cifra de Bicarbonato (R2=0,99), en función de la cloremia y la natremia. Estas correcciones mejoran notablemente la estimación del anion gap desde el EB (R2=del 0,55 al 0,95, p<0,001) y desde el bicarbonato (R2=del 0,51 al 0,96, p<0,001).

Comentario: Nueva victoria del modelo de Stewart en el ámbito clínico del paciente crítico. Como le pasó a la teoría de la relatividad con respecto a la gravitación de Newton, la teoría físico-química de los iones fuertes no sólo contiene como casos particulares a los modelos clásicos (Henderson-Hasselbalch y EB), sino que explica mucho mejor la realidad allí donde estos fallan. La filosofía y la historia de la ciencia nos enseñan que las teorías con mayor apoyo fáctico/empírico y capacidad predictiva son las que finalmente acaban suplantando a las previamente aceptadas. Trabajos como el de Taylor nos las acercan a la cabecera del enfermo, para su uso durante la guardia.

Vicent Modesto i Alapont
Hospital Infantil "La Fé", Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2006.

Enlaces:

  1. Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444-1461.

  2. Corey HE. Stewart and beyond: New models of acid-base balance. Kidney Int 2003; 64: 777-787.

  3. Kellum JA. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care 2000; 4: 6-14.

Palabras clave: Equilibrio ácido-base, Cetoacidosis diabética, Pediatría.