ISICEM
2006, tercera parte. XPRESS: proteína C activada con o sin heparina en
la sepsis grave de alto riesgo
http://remi.uninet.edu/2006/04/REMIA043-3.htm
El estudio PROWESS [1] sugirió la posibilidad de que la PCA tuviera menor eficacia en pacientes que reciben simultáneamente dosis antitrombóticas de heparina (tabla I). Se ha comprobado que la presencia de heparina (a altas concentraciones) acelera la inactivación de la PCA in vitro. No se ha comprobado en estudios previos si la administración de PCA (sin heparina) tiene efecto antitrombótico (profilaxis de TVP/EP). Por otra parte, la combinación de ambos tratamientos podría aumentar el riesgo de hemorragia. La duda que se plantea al clínico cuando inicia un tratamiento con PCA es si debe o no interrumpir el tratamiento con dosis antitrombóticas de heparina mientras dura la infusión de PCA.
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Tabla I. Estratificación de la mortalidad en el estudio PROWESS según el uso de heparina |
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| N | Mortalidad PCA | Mortalidad placebo | |
| Global | 1690 | 24,7% | 30,8% |
| Con heparina | 1091 | 25,9% | 30,4% |
| Sin heparina | 599 | 22,6% | 31,7% |
| Nota: en el PROWESS el uso de heparina no fue aleatorizado. Se emplearon a juicio del médico dosis antitrombóticas de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Posiblemente, los pacientes que no recibieron heparina presentaban mayor gravedad que los que sí la recibieron [2] | |||
El estudio XPRESS se diseñó para evaluar la eficacia y seguridad de la PCA en pacientes con sepsis grave y riesgo alto de muerte (APACHE-II > 24 y/o DMO) en presencia o no de heparina no fraccionada (HNF) o enoxaparina a dosis antitrombóticas. Fue un estudio doble ciego, y los pacientes recibieron HNF, enoxaparina o placebo de forma aleatoria en una relación 1:1:2. Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones a la administración de heparina (diátesis hemorrágica, trombopenia asociada a heparina), los que requirieron dosis “altas” de heparina (más de 10.000 u/día) o enoxaparina (> 40 mg sc/día) y la insuficiencia renal aguda o crónica con aclaramiento de creatinina estimado inferior a 30 ml/min.
El objetivo primario del estudio fue determinar la equivalencia terapéutica entre los tres grupos (mortalidad a los 28 días). Se incluyeron 1.935 pacientes, 976 que recibieron heparina y 959 placebo. Los grupos fueron comparables. El análisis mostró la equivalencia de ambas estrategias terapéuticas, con una ligera ventaja (no significativa) del uso de heparinas (mortalidad 28,3% con heparina y 31,9% con placebo). Se concluye que PCA+heparina es equivalente a PCA+placebo (RR 0,89; IC 0,77-1,02); p= 0,08. La tendencia a una menor mortalidad cuando la PCA se administra simultáneamente con HPN o enoxaparina a dosis antitrombóticas fue más acusada cuando los pacientes estaban recibiendo heparina antes de la aleatorización: aquéllos en los que se mantuvo el tratamiento tuvieron una menor mortalidad que cuando la heparina se suspendió al inicio de la infusión de PCA (p= 0,06).
En el estudio XPRESS la adición de HNF o enoxaparina no aumentó la frecuencia de hemorragias graves o de otros acontecimientos adversos graves, y por contra, la incidencia de ictus isquémico fue significativamente más baja con PCA+heparina que con PCA+placebo.
Los resultados del estudio parecen así responder a la pregunta del clínico: en los pacientes que están recibiendo tratamiento antitrombótico profiláctico con HNF o HBPM (que son la gran mayoría de los enfermos críticos), parece preferible mantener dicho tratamiento y no suspenderlo mientras se administra la PCA. Estos hallazgos deberían hacer revisar los protocolos locales de administración de PCA.
Enlaces:
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2006.
Palabras clave: Sepsis grave, Proteína C activada, Heparina, Enoxaparina, Tratamiento.