REMI 2006; 6 (5): 992. La estrategia de "pulmón abierto" reduce la mortalidad en el síndrome de distrés respiratorio agudo

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 992. Vol 6 nº 5, mayo 2006
Autor: Vicent Modesto i Alapont

http://remi.uninet.edu/2006/05/REMI0992.htm

La estrategia de "pulmón abierto" reduce la mortalidad en el síndrome de distrés respiratorio agudo

Artículo original: Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A, para la red ARIES. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La estrategia de “pulmón abierto” ha demostrado disminuir la mortalidad [1-3] en adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En este nuevo ensayo clínico, los investigadores españoles de la red ARIES confirman los resultados, esta vez con ventilación mediante volumen controlado/asistido (VC).

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 103 adultos con SDRA de más de 24 horas de evolución ingresados en 8 hospitales españoles. 50 pacientes formaron el grupo control y se ventilaron en VC con un volumen corriente de 9-11 ml/kg y una PEEP ≥ 5 cm H2O. 53 pacientes formaron el grupo experimental: en VC, con volumen corriente de 6-8 ml/kg y PEEP de 2 cm H2O por encima del punto inferior de inflexión de la curva estática de P-V (PIflex) o, si éste no podía ser determinado, con PEEP = 15 cm H2O. El objetivo de oxigenación fue pO2 = 70-100 mmHg y SaO2 > 90%, y el objetivo de ventilación fue pCO2 entre 35 y 50 mmHg. Ambos grupos resultaron comparables antes de aplicar la intervención, y luego se intentó evitar la cointervención. 5/50 y 3/53 pacientes fueron retirados, respectivamente, de ambos grupos debido a que su aleatorización no fue adecuadamente realizada, pero los resultados se pueden analizar por intención de tratar. Tras el primer análisis intermedio, el ensayo se interrumpió al encontrarse la superioridad del tratamiento experimental. El grupo experimental se ventiló inicialmente con PEEP más altas [día 1: control 9±2,7, experimental 14±2,8; p< 0,001] y, a partir del segundo día, consiguió una relación pO2/FiO2 significativamente mayor (día 3: control 134±57, experimental 174±71; p< 0,01). El grupo experimental tuvo una menor mortalidad en UCI (32% frente a 52,3%; p= 0,04; NNT 5 [IC 95%: 3-19]), menor mortalidad hospitalaria (34% frente a 55,5%, p= 0,041; NNT 5 [IC 95%: 3-19]) y más días libres de la ventilación mecánica (6 frente a 10,9; p= 0,008). El grupo control tuvo más fracaso multiorgánico; la frecuencia de barotrauma fue igual en ambos grupos.

Comentario: El estudio sugiere que no sólo deben utilizarse volúmenes corrientes pequeños [4, 5], sino que la PEEP debe establecerse 2 cm H2O por encima del “mal” llamado [6, 7] punto inferior de inflexión de la curva estática de compliancia, para intentar obtener relaciones PaO2/FiO2 superiores a 150 y reducir así el shunt intrapulmonar y la lesión inducida por el respirador. Valores mayores de PEEP que intenten obtener relaciones pO2/FiO2 cercanas a 200 no mejoran la mortalidad [8], y pueden inducir mayor barotrauma [9].

Enlaces:

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Schettino Gde P, Lorenzi Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Morais C, Fernandes Ede O, Takagaki TY, et al. Beneficial effects of the "open lung approach" with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1835-1846. [Resumen] [Artículos relacionados]
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. [Resumen] [Artículos relacionados]
Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, Bruno F, Slutsky AS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61. [Resumen] [Artículos relacionados]
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Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. [Resumen] [Artículos relacionados]
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Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Tratamiento.