http://remi.uninet.edu/2006/11/REMIA058.htm
Sepsis grave y shock séptico en Urgencias: el
tiempo es esencial
Artículo Original: Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S, Huang DT, Osborn T, Stevens D, Talan DA, Emergency Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival (ED-SEPSIS) Working Group. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54. [Resumen] [Artículos relacionados]
En un estudio publicado recientemente se evidenció que sólo el 7% [1] de los médicos de Urgencias en Estados Unidos utilizaban los protocolos de resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) o "early goal directed therapy" (EGDT) en los pacientes sépticos en los Servicios de Urgencias [2, 3].
Muchos pacientes con sepsis grave o shock séptico pasan varias horas en los Servicios de Urgencias antes de ingresar en una UCI. Frecuentemente hay largos retrasos hasta que llegan a una cama de la UCI. El presente artículo es una revisión de las estrategias de manejo para pacientes con sepsis grave y shock séptico que se encuentran en Urgencias hasta que ingresan en una UCI [4]. Su pronóstico mejoraría con un tratamiento temprano y enérgico [5]. Obviamente, lo más importante es que el paciente ingrese en una UCI cuanto antes para que reciba la atención que muchas veces en Urgencias no es posible proporcionar. Lo ideal es que estas medidas sean supervisadas por un especialista en Cuidados Críticos debido a la complejidad y riesgos de muchas de ellas (PVC y ScO2).
Los paquetes de medidas (“bundles”) son un conjunto de técnicas o procedimientos que tienen que realizarse todos, sin excepción, con el objetivo de prevenir o minimizar una enfermedad, su recurrencia, o la muerte. Todas estas medidas se tienen que llevar a cabo si no están contraindicadas. Anteriormente, se ha encontrado efectividad en la aplicación de otras medidas en la primera hora de evolución, como en el shock traumático [6], el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio [7], el shock obstructivo debido a embolia pulmonar masiva [8], o la fibrinolisis en el ictus isquémico [9]. Ahora el shock séptico se debe añadir a la lista, y se propone un conjunto de medidas que deben llevarse a cabo en la primera hora (“golden hour”) desde el inicio de la hipotensión en pacientes con shock séptico.
Si estamos interesados en salvar vidas, el tiempo es esencial.
Una guía de actuación es un conjunto de recomendaciones que se tienen que llevar a cabo en la mayoría de las ocasiones. Las recomendaciones de estas guías (A a E) se realizan en base a distintos niveles de evidencia (I a V). En algunos casos, aunque el nivel de evidencia es escaso, es poco probable que se lleven a cabo en el futuro estudios de mayor nivel, por considerarse poco ético (ej.: hacer un estudio en pacientes con un absceso probado, unos desbridando y otros sin desbridar el foco).
A continuación se incluye un resumen de las recomendaciones para los enfermos atendidos en Urgencias con sospecha de sepsis grave o shock séptico descritas en el artículo [4].
RECOMENDACIONES
Es fundamental el reconocimiento y tratamiento precoces de las sepsis grave/shock séptico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes deben ser priorizados y recibir atención urgente.
Monitorización continua de las constantes vitales, pulsioximetría, y diuresis. Valorar la gravedad de la hipoxia tisular global y disfunción de algún órgano, incluyendo la determinación de ácido láctico, disfunción renal y hepática, lesión pulmonar aguda, y alteraciones de la coagulación. Se deben valorar cuanto antes en todos los pacientes con sospecha de sepsis grave/shock séptico con el objetivo de facilitar el diagnóstico precoz.
Al mismo tiempo, se debe buscar el origen del foco de la infección a través de la anamnesis y exploración física, análisis de orina, radiografía de tórax y otras pruebas si es necesario. Obtener cultivos (de sangre, orina y otros focos) antes del inicio del tratamiento antibiótico.
Inicio de tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible. Evidencia del beneficio: demostrado al hacer la comparación con controles históricos y en cohortes retrospectivas. Inicio del tratamiento apropiado (E). Evidencia del beneficio: demostrado en cohortes retrospectivas de pacientes con bacteriemia (D).
Una vez identificada la sepsis grave/shock séptico, se debe iniciar una terapia dirigida precoz, tan pronto como sea posible, monitorizando PVC y ScO2. Se debe alcanzar una PVC de 8-12 mm Hg; presión arterial media de 65-90 mm Hg, ScO2 > 70 % y monitorizar de forma seriada los niveles de lactato obtenidos de sangre arterial. Evidencia del beneficio: 16 % descenso de la mortalidad absoluta (B).
Control del foco: dependiendo del lugar de infección, se debe actuar enérgicamente. Evidencia del beneficio: estudios no controlados y opinión de expertos (E).
Aquellos pacientes que requieran ventilación mecánica deben recibir un volumen corriente bajo y mantener presiones meseta menores de 30 cm H2O. Evidencia del beneficio: reducción del 8,8% de la mortalidad absoluta (B). (E) si no existe lesión pulmonar aguda.
En los pacientes que no respondan a las medidas anteriores con alto riesgo de muerte (APACHE-II > 24 puntos) [o disfunción de dos más órganos], se debe considerar la administración de proteína C activada. Evidencia del beneficio: reducción de la mortalidad del 13 % para pacientes con sepsis grave y APACHE-II > 24 puntos, no beneficio si APACHE-II < 25 (B).
En los pacientes con shock refractario y disfunción de algún órgano que requieren ventilación mecánica se debe hacer una determinación de cortisol basal y tras estimulación con ACTH e iniciar tratamiento con dosis sustitutivas de corticoides. Evidencia del beneficio: disminución absoluta de la mortalidad del 10% para los pacientes que no responden a la estimulacion con ACTH (C).
Figura 1. Resumen de las guías de manejo de pacientes con sepsis grave/shock séptico en los Servicios de Urgencias (no incluida).
Bibliografía:
Jones AE, Kline JA. Use of Goal-Directed Therapy for Severe Sepsis and Septic Shock in Academic Emergency Departments. Letters to the Editor. Crit Care Med 2005; 33: 1888-1889.
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [PDF 643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb] [Resumen] [Artículos relacionados]
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Artículos relacionados]
Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S, Huang DT, Osborn T, Stevens D, Talan DA, Emergency Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival (ED-SEPSIS) Working Group. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54. [Resumen] [Artículos relacionados]
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596. [Resumen] [Artículos relacionados]
Blow O, Magliore L, Claridge JA, Butler K, Young JS. The golden hour and the silver day: Detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma. J Trauma 1999; 47: 964-969. [Resumen] [Artículos relacionados]
Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-775. [Resumen] [Artículos relacionados]
Wood KE. Major pulmonary embolism: Review of a pathophysiologic approach to the golden hours of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: 877-905. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF 558 Kb]
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. [Resumen] [Artículos relacionados]
Rubén Casado. Hospital Clínico Santiago de Compostela, España
Ricardo Verdiner. Massachussets General Hospital, Harvard
Medical School. Boston, USA.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2006.
Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Guías de práctica clínica, Urgencias.