http://remi.uninet.edu/2006/12/REMIA060.htm

¿Cuándo es el tratamiento coste-efectivo en Cuidados Intensivos? Una revisión de la literatura

Apéndices: [I Tipos de análisis económicos en salud] [II Indicaciones de los estudios coste-utilidad] [III Problemas metodológicos en los estudios de coste-utilidad] [IV Estándares metodológicos para los estudios coste-efectividad y coste-utilidad] [V Glosario] [VI Estudios de coste-efectividad en Cuidados Intensivos, años 2003-2006]

Artículo original: Talmor D, Shapiro N, Greenberg D, Shone P, Neumann J.  When is critical care medicine cost-effective? A systematic review of the cost-effectiveness literature. Crit Care Med 2006; 34: 2738-2747. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los estudios de coste/efectividad son el tipo de evaluación económica más apropiado para medir la eficiencia de las intervenciones sanitarias en UCI [1].  Su comprensión precisa conocer una serie de términos previos (ver Glosario), y entender sus indicaciones y problemas metodológicos. (ver Apéndices). Los estudios de evaluación económica completa (coste/resultado) son todavía escasos en cuidados intensivos, aunque parecen aumentar en número en años recientes.

Resumen: Los autores, tras realizar una búsqueda sistemática en la literatura, localizan 19 artículos en los que se detalla la relación coste/efectividad o coste/utilidad en diferentes situaciones clínicas vividas en las Unidades de Cuidados Intensivos. En total se estudian 48 ratios coste/efectividad o coste/utilidad (Tabla I). Se acepta que, para los países del primer mundo como el nuestro, una opción terapéutica es coste/efectiva si no supera los 100.000 $ por año de vida salvada y los 50.000 $ por año de vida ajustado a la calidad (AVAC). Bajo esta óptica tres intervenciones reúnen los criterios de coste/efectividad: el uso de proteína C activada en la sepsis, la ventilación mecánica y la propia admisión a la UCI. Es interesante remarcar que existen amplias variaciones para el mismo tratamiento en función de la supervivencia o riesgo estimados, como puede verse en la tabla I.

Comentario: Esta revisión ofrece como conclusión principal que, en la mayoría de escenarios, el ingreso y algunos de los tratamientos más costosos ofertados en las Unidades de Cuidados Intensivos son eficientes para el paciente y para la sociedad en la que vive. Es una noticia que debe satisfacernos a todos. Una idea fundamental a transmitir es la recomendación de ajustar  la relación coste/efectividad a subgrupos definidos por riesgo y patología. Esto no se contemplaba hasta artículos aparecidos antes del 2000. Sin embargo, los  artículos que componen esta revisión sistemática adolecen de defectos metodológicos. Mayoritariamente no se consideró la perspectiva social; no se ajustó la tasa de descuento en la mitad de estudios y sólo 5 tuvieron una calidad alta.  Otros puntos débiles del estudio vienen motivados por cuestiones metodológicas relacionadas con la revisión, que no puede considerarse como exhaustiva propiamente por criterios de tiempo, fuentes e idioma.

Para completar, aunque sólo sea someramente, la revisión comentada, hemos realizado una búsqueda en Medline de 2003-2006 con los mismos descriptores utilizados por los autores. Se han encontrado tres artículos sobre coste/efectividad en UCI que figuran en la tabla II y que pueden consultarse en la bibliografía final. Los resultados confirman las conclusiones previas de que las intervenciones realizadas en UCI son coste/efectivas, incluso tras realizar análisis de sensibilidad en condiciones extremas. Finalmente, es importante realizar estudios económicos amplios a nivel local sobre pacientes supervivientes en UCI en horizontes no inferiores al año. Estos datos ayudarían a tomar acuerdos por consenso para una distribución utilitarista de los recursos (gastar en quien más puede beneficiarse) de UCI, evitando enfoques de “máxima beneficencia para todos”. No obstante, no siempre los ciudadanos están mayoritariamente de acuerdo en esto [5]. La sociedad deberá decidir cuanta salud quiere, para quien y a qué precio.

Enlaces:

1. Pronovost P, Angus DC. Economics of end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: 46-51. [Pubmed]

2. Graf J, Wagner J, Graf C, Koch KC, Janssens U. Five-year survival, quality of life, and individual costs of 303 consecutive medical intensive care patients. A cost-utility analysis. Crit Care Med 2005; 33: 547-555. [Pubmed]

3. MacLaren R, Sullivan PW. Cost-effectiveness of recombinant human erythropoietin for reducing red blood cells transfusions in critically ill patients. Value Health 2005; 8: 105-116. [Pubmed]

4. Sacristan JA, Prieto L, Huete T, Artigas A, Badia X, Chinn C, et al. Cost-effectiveness of drotrecogin alpha [activated] in the treatment of severe sepsis in Spain. Gac Sanit 2004; 18: 50-57. [Pubmed]

5. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a setting of budget constraints. Is it equitable? N Engl J Med 1996; 334: 1174-1177. [Pubmed]

Libros:

• Puig Junio J, Pinto JL, Dalmau E. El valor monetario de la Salud. Springer Verlag. 2001.

• Kielhorn A, Graf JM, Antoñanzas F. Manual de economía de la salud. GlaxoSmithKline. Madrid 2002.

Apéndices:

I. Tipos de análisis económicos en salud

II. Indicaciones de los estudios coste/utilidad

• Cuando la calidad de vida es un resultado importante.

• Medida común para diferentes resultados de mortalidad/morbilidad.

• Comparar con intervenciones que han sido sometidas a la misma medida

• Sintetizar en una única variable cantidad y calidad de vida.

• Cuando existen pequeñas diferencias en cantidad de vida en dos o más alternativas, y quiere verse la calidad como factor de decisión.

• También efectos adversos en tratamientos prolongados o enfermedades crónicas donde no se disminuye mortalidad.

III. Problemas metodológicos de los estudios de coste/utilidad

• Problemas con entrevistas a grupos de enfermos complejos (niños, ancianos).

• No existe consenso generalizado sobre valoración de calidad de vida. Unos pacientes pueden dar más valor a los aspectos motores y otros a los cognitivos.

• Tipos de instrumentos (perfil de salud, juego estándar, equivalencia temporal) diferentes.

• Los individuos hipervaloran la supervivencia respecto de otros factores.

• No es posible saber si  la sociedad obtiene beneficio monetario neto, porque no todo se puede monetarizar.

IV. Estándares metodológicos para los estudios de coste/efectividad, coste/utilidad y fármaco-económicos

Objetivo:

• Hipótesis a investigar

• Marco temporal y contexto

• Cuantificación de variables

• Perspectiva (a quien beneficia/perjudica el análisis):
  Quien patrocina el estudio
  Perspectiva social o no

Tipo de estudio:

• Financiero, sanitario, económico

• Coste/beneficio, coste/efectividad, coste/utilidad

• Tipo de medida empleada

Alternativas:

• Considerar todas la opciones relevantes

• Considerar, si procede, abstención terapéutica

Diseño:

• Prospectivo, retrospectivo

• Adecuación al tipo de problema

Consecuencias:

• Identificar todas ellas y ver la más relevante

• Calidad de vida y su identificación

• Grado de fiabilidad de la evidencia

Costes:

• Fuente de datos

• Adecuación de su identificación, cuantificación, valoración y evolución en el tiempo

• Criterios de valoración

• Inclusión de costes negativos

• Ajuste o tasa de descuento

Resultados:

• Útiles para la valoración

Incertidumbre:

• Análisis de sensibilidad en función de variables relevantes

• Rangos de variación

Conclusiones:

• Aplicación a la práctica diaria

• Cambio de decisiones

• ¿Pueden afectar a la equidad?

V. Glosario

Efectividad: Magnitud que mide el grado en que una intervención o procedimiento consigue el resultado que pretendía en condiciones habituales de práctica médica. Se diferencia de la eficacia porque ésta se mide en condiciones experimentales.

Beneficio: Consecuencias económicas (en términos monetarios) de la asignación o reasignación de recursos sanitarios (ej: ahorro o incremento de gasto en  medicamentos, tecnologías, consultas, etc.). Pueden ser directos (costes físicos) o indirectos que tratan de estimar el impacto social de las medidas (ahorros en muertes de personas en edad laboral plena, incremento de productividad, incremento de formación, etc.)

Utilidad: Término vinculado al bienestar subjetivo y a la percepción individual de los niveles de satisfacción obtenidos por los pacientes al adquirir, recibir, disfrutar o consumir determinados productos sanitarios. Estima la calidad de vida.

Calidad de vida: Duración de la vida modificada por la deficiencia, el estado funcional, la percepción de la salud y la oportunidad social debidos a una enfermedad, accidente, tratamiento o política determinada. Su estimación puede hacerse por medidas objetivas (escalas o perfiles) o por preferencias individuales (escala visual, opciones alternativas y equivalencia temporal entre estados), que difieren mucho entre estudios.

Análisis coste/efectividad: Se compara la relación incremental coste/efecto (años de vida, bienestar, mejoría de un síntoma, etc.) de una alternativa terapéutica (fármaco, cirugía, programa) y otra (comparador).

Análisis coste/utilidad: El denominador son utilidades (años de vida ajustados a calidad (AVAC ; en inglés QUALY).

Años de vida ajustados a la calidad (AVAC): Magnitud que estima la calidad de vida combinando años de vida suplementarios ganados con una intervención sanitaria con la calidad de vida atribuida a cada uno de ellos. Es la suma de diferentes estados de salud para un proceso multiplicados por la valoración de ese estado (entre 0 y 1), para lo cual se han elaborado tablas específicas. Su principal problema metodológico estriba en que no todos los años tienen el mismo “valor social”  y deberían ser ajustados según perspectivas de edad, género, equidad o impacto social de la enfermedad.

Alternativa dominante: Una alternativa más efectiva y menos costosa que el comparador.

Descuento: Convertir a coste futuro los costes y efectos producidos ahora o en el pasado. Por ejemplo, los costes actuales o de hace cinco años serán superiores en un futuro (efecto inflación).

Razón incremental coste/efectividad: Coste de una unidad de efecto (ACVA) de una intervención comparada con otra.

Análisis de sensibilidad: Cuando hay incertidumbre sobre el resultado de una evaluación, se modifican las variables en función del peor y mejor escenario. Se prueba así el modelo en condiciones prácticas extremas e intermedias.

Perspectiva del estudio: Punto de vista desde el que se realiza el estudio (social, paciente, proveedor, comprador). En la perspectiva social se calculan todos los costes, independientemente de quien paga los costes y quien obtiene los beneficios.

VI. Estudios de coste-efectividad en Cuidados Intensivos, años 2003-2006

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006.

Palabras clave: Coste-efectividad, Coste-utilidad, Coste-beneficio, Cuidados Intensivos.