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Vasculitis séptica en leptospirosis ictero-hemorrágica
Figura (no mostrada). Accesible solo en la versión web.
Caso clínico:
Paciente masculino, de 74 años de edad, raza negra, trabajador agrícola, ingresó en planta el día anterior por cuadro febril de 40º C, acompañado de mialgias en miembros inferiores, cefalea, escalofríos y malestar general de dos días de evolución. Se transfirió a UCI por presentar cuadro de hematuria, íctero y retención de azoados. Se administró penicilina cristalina y medidas generales por sospecha de leptospirosis, diagnóstico que se comprobó mediante ELISA, que mostró títulos elevados de IgM frente a leptospira (1:1.024). Al cuarto día de su estancia aparecieron lesiones de color violáceo en extremidades inferiores (Fig 1) y en tercer y cuarto dedos de la mano izquierda con marcada cianosis y frialdad. Se realizaron los siguientes estudios anlalíticos de la coagulación: a) conteo de plaquetas: 90x109/L, b) tiempo de protrombina: paciente 34 seg., control 12 seg., c) fibrinógeno: 170 mg/dl, d) presencia de productos de degradación del fibrinógeno y de dímeros D (cualitativo). Ante la posibilidad diagnóstica de coagulación intravascular diseminada (CID) en el curso de la sepsis se realizó biopsia de piel y se impuso tratamiento con heparina endovenosa. Evolutivamente se evidenció mejoría clínica con resolución de las alteraciones de la función hepática, renal y hematológica. El paciente fue egresado sin otras intercurrencias de interés. La biopsia de piel mostró vasculitis con infiltrado a predominio polimorfonuclear en la pared de pequeños y medianos vasos de tipo venocapilar de dermis media y profunda, trombosis oclusiva de vasos medianos con hemorragia y necrosis parcial de dermis y epidermis.
Comentario:
La administración de heparina en la CID es una medida controvertida, no existe ensayo clínico controlado que avale su uso, y la piedra angular de la terapéutica de la CID es el tratamiento de la causa subyacente [1]. A mediados de los años 70, si bien no existía evidencia de su beneficio, se publicaron artículos donde se comentaban sus beneficios [2]. Se ha administrado heparina a pacientes con púrpura fulminante y enfermedad tromboembólica con resultados favorables [3].
La leptospirosis es
una zoonosis de distribución mundial, producida por espiroquetas del
género Leptospira. El hombre se infecta al entrar en contacto
con los animales infectados o con el medio ambiente contaminado. El
período de incubación oscila entre 2 y 20 días. Una vez establecida la
infección existen varias posibles respuestas, según la relación
huésped-parásito. El 15% de las infecciones cursan de forma subclínica,
sólo evidenciada por una seroconversión. Entre las personas que
desarrollan manifestaciones clínicas, el 90% tiene una forma leve
anictérica y el 5-10% una forma grave, conocida como enfermedad
íctero-hemorrágica o síndrome de Weil. Tras un comienzo similar al de
las formas leves de leptospirosis, a los 4-7 días aparecen los signos y
síntomas indicativos del cuadro clínico. En general la ictericia es el
primer dato de gravedad, ya que la enfermedad nunca es mortal en su
ausencia. Suele existir hepatomegalia dolorosa de 2 o 3 traveses de
dedo y puede palparse el bazo. La ictericia es fundamentalmente a base
de la bilirrubina conjugada; las cifras de transaminasas están poco
elevadas. Las manifestaciones hemorrágicas aparecen como lesiones
purpúricas o como epistaxis, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal y,
con menos frecuencia, hemorragia subaracnoidea, pulmonar y suprarrenal.
El diagnóstico se realiza sobre la sospecha epidemiológica, las
manifestaciones clínicas, la presencia de antígenos y anticuerpos
determinados por enzimoinmunoensayo (ELISA) y la presencia de Leptospira
en hemocultivos o urocultivos [4, 5]. Los
regímenes antibióticos para el tratamiento de la leptospirosis son una
forma de atención para los que existe evidencia insuficiente como para
establecer pautas claras en la práctica. Los ensayos con asignación al
azar sugieren que los antibióticos pueden ser un tratamiento útil para
la leptospirosis. Debido a la calidad cuestionable de dos de los tres
ensayos publicados, la indicación para el uso general de antibióticos
es incierta. Sin embargo, la evidencia sugiere que la penicilina puede
causar más beneficios que daños [6].
Enlaces:
Schlaeppi MR, Korte W, Moos R, Cerny T, Gillessen S. Successful treatment of acute disseminated intravascular coagulation in a patient with metastatic melanoma. Onkologie 2006; 29: 531-533.[Artículos relacionados]
Perchick JS, Winkelstein A, Shadduck RK. Disseminated intravascular coagulation in heat stroke. Response to heparin therapy. JAMA 1975; 231: 480-483. [Resumen] [Artíulos relacionados]
Feinstein DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy. Blood 1982; 60: 284-287. [Resumen] [Artículos relacionados]
Rao P, Sethi S, Sud A, Banga SS, Sharma M. Screening of patients with acute febrile illness for leptospirosis using clinical criteria and serology. Natl Med J India 2005; 18: 244-246. [Resumen] [Artículos relacionados]
Farreras-Rozman. Medicina Interna. CD-ROM. 14 ed. Madrid. Harcourt. 2000.
Guidugli F, Castro AA, Atallah AN Antibióticos para tratar la leptospirosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [PDF 326 Kb, 21 pág]
Héctor Díaz Águila,
intensivista
Niury I de la Torre Rodríguez, dermatólogo
Víctor M Murphy Suárez, gerontólogo
Lourdes Faurés Vergara, anatomopatólogo
Hospital Universitario de Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006.
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