Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1061. Vol 7 nº 1, enero
2007
Autor: Ramón Díaz-Alersi
http://remi.uninet.edu/2007/01/REMI1061.htm
Comparación de dos regímenes de pralidoxima para el tratamiento de la intoxicación por organofosforados
Artículo Original: Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC, Malshikare DS, Garad SG. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 368: 2136-2141. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El tratamiento estándar de la intoxicación por organofosforados incluye atropina y oximas intravenosas y medidas de soporte. Sin embargo la efectividad y la dosis óptima de oximas siguen siendo discutidas. En muchos hospitales del tercer mundo, donde el envenenamiento voluntario es frecuente, es de un gramo intravenoso cada 4 a 6 horas. Basándose en algunos estudios in vitro y en animales y en el amplio margen terapéutico de estas sustancias, la OMS recomienda una dosis de carga de 30 mg/h, seguida de una infusión continua de al menos 8 mg/kg/h. Puesto que no hay ensayos clínicos que prueben el efecto sobre la morbimortalidad de esta pauta, los autores han realizado este estudio.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado, de un solo centro, en el que se reclutaron 200 pacientes envenenados de menos de 24 horas de evolución y que pudieron ser adecuadamente resucitados en Urgencias (es decir, se excluyeron los casos más graves). Los pacientes fueron tratados con oxígeno, atropina intravenosa, pralidoxima (2 g en 30 minutos), líquidos, lavado nasogástrico y cutáneo, intubación si la SaO2 < 90% con FiO2 0,6 o la frecuencia respiratoria < 10/min. y carbón activado sonda nasogástrica. Después fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con una infusión continua de 1 g cada 4 horas (grupo control) o cada hora (grupo de estudio) durante 48 horas. Posteriormente ambos grupos recibieron 1 g cada 4 horas hasta el destete del respirador. Las variables finales principales fueron la dosis de atropina, la necesidad de intubación y los días de ventilación mecánica. Las secundarias fueron la neumonía y la muerte, entre otras. Los pacientes del grupo de estudio necesitaron menos atropina (6 mg. contra 30 de mediana; IC 95% de la diferencia: 24-26; p < 0,0001), se intubaron menos frecuentemente (RR 0,72; IC 95% 0,62 -0,86; p < 0,0001) y requirieron menos días de ventilación mecánica (mediana de 5 y 10 días; IC 95%: 5-6; p < 0,0001). Las muertes ocurrieron en un 8% y un 1% de los casos y las neumonías en un 35% y un 8%.
Comentario: Aunque la pralidoxima parece superior a la dosis más elevada (a costa solo de una presión arterial más alta durante las primeras 24 horas), este estudio tiene algunas limitaciones, como la exclusión de los pacientes más graves, la falta de enmascaramiento, la ausencia de medición de la concentración de colinesterasa y cierto grado de fallo en la aleatorización que asignó más pacientes intoxicados por clorpirifos (que tiene una DL50 menor) al grupo control. Sería pues conveniente repetir el estudio sin excluir los pacientes más graves y subsanando esos fallos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2007.
Enlaces:
Intoxicaciones por organofosforados. Tratado de Medicina Intensiva [Texto completo]
Intoxicaciones por organofosforados. Emedicine [Texto completo]
Palabras clave: Organofosforados, Pralidoxima, Tratamiento.